Глава 11. Нарушения пигментации кожи

Меланогенными белками являются следующие ферменты: тирозиназа, тирозиназа-ассоциированные белки (TPR1 и TPR2), протеинкиназа Cβ.

Структурными белками являются фибриллярные белки матрикса, такие как Pmel17, Melan A/Mart-1.

Тирозиназа — аэробная, содержащая медь оксидаза, которая инициирует преобразование тирозина в меланин. Меланосомы в кератиноцитах отвечают за цвет кожи. Количество, содержание меланина и местоположение меланосом определяют различные оттенки цвета кожи и волос.

Биосинтез меланина. Процесс биосинтеза меланина происходит внутри меланосом. Меланины являются индольными дериватами дигидроксифенилаланин (ДОФА — dihydroxyphenylalanin, DOPA) и образуются путем ряда окислительных процессов. Фермент тирозиназа катализирует первые два этапа продукции меланина: гидроксилирование L-тирозина до L-дигидроксифенилаланина (L-ДОФА) и последующее окисление этого о-дифенола до соответствующего хинона, L-допахинона. После образования допахинона меланиновый путь разделяется на синтез нерастворимого черно-коричневатого или черного эумеланина и растворимого, содержащего серу, светлого красно-желтого феомеланина. На активность меланогенных ферментов оказывает существенное влияние рН меланосом. Окислительно-восстановительное равновесие в меланосомах имеет решающее значение для баланса между производством эумеланина и феомеланина. Образование эу- или феомеланина напрямую определяется восстановленным глутатионом. Его высокий уровень необходим для синтеза эумеланина, низкий, в свою очередь, — для феомеланина. Таким образом, экспрессия и функциональная активность антиоксидантных ферментов, таких как каталаза, глутатионпероксидаза, глутатионредуктаза и тиоредоксинредуктаза, модифицируют процесс синтеза меланина. Синтез обоих типов меланина представляет собой каталитический процесс ступенчатого окисления аминокислоты тирозина под влиянием фермента тирозиназы в L-ДОФА. Эта реакция известна под названием пути Рэпера–Мэйсона (Raper–Mason). Превращение тирозина в L-ДОФА является наиболее важным моментом в синтезе меланина, ингибирование этой реакции блокирует синтез меланина. Образующиеся в меланоцитах меланосомы передаются в окружающие кератиноциты, что является основным условием нормальной меланизации. Установлено несколько путей передачи меланосом в кератиноциты: экзоциоз, цитофагоцитоз, слияние плазматических мембран и передача с помощью мембранных пузырьков. Нормальная регуляция меланогенеза осуществляется рядом факторов, среди которых имеются как меланогенные стимуляторы, так и меланогенные ингибиторы. Жизнедеятельность меланоцитов, пролиферация и дифференцировка во многом определяются влиянием окружающих факторов, среди которых значительную роль играют УФЛ. Ультрафиолет вызывает загар (так называемую факультативную пигментацию кожи, которая защищает ее от дальнейшего УФО-повреждения).

Ультрафиолетовая радиация и меланоциты. Нормальная реакция кожи на ультрафиолетовую радиацию характеризуется двумя типами пигментации: немедленным пигментным потемнением и отсроченным потеменением (загаром). Немедленное пигментное потемнение кожи [немедленный загар, или феномен Мейровского (Meirowsky)] характерно для людей с темной кожей, особенно при облучении УФЛ-А. Оно быстро (через 5–10 мин) появляется и быстро исчезает, степень его выраженности зависит от ультрафиолетовой дозы и индивидуальных особенностей кожи человека. Немедленный загар не обеспечивает фотопротекции и не увеличивает уровень эпидермального меланина. Этот загар можно наблюдать у людей с темной кожей, он имеет серовато-­коричневый оттенок. Отсроченное потемнение (загар) представляет собой пигментацию кожи, возникающую вслед за стадией эритемы через 24–48 ч после инсоляции. Причиной загара являются лучи УФЛ-В и УФЛ-А. Загар вызывается тем же самым ультрафиолетовым спектром, что и солнечный ожог, хотя излучение УФЛ-В более активно, чем УФЛ-А. Отсроченная пигментация кожи достигает своего максимума в сроки между 10 сут и 3–4 нед, что зависит от ультрафиолетовой дозы и типа кожи человека. Загар исчезает постепенно в течение нескольких недель.

Гистологически загорелая кожа характеризуется увеличением общего эпидермального меланина за счет роста числа эпидермальных меланоцитов и их отростков, усилением выделения кератиноцитами меланогенных цитокинов, синтеза меланина и меланизации меланосом.

В зависимости от генетически предопределенной реакции кожи на УФО выделяют так называемые фототипы кожи, разработанные американским дерматологом Томасом Фицпатриком (табл. 11.1).

Нарушения меланиновой пигментации

Старение меланоцитов и фотостарение

Причинами старения эпидермальных меланоцитов являются как генетические, так и окружающие факторы внешней среды. С возрастом уменьшается количество отростков меланоцитов (число на единицу площади кожи) приблизительно на 10% каждые 10 лет. Количество ДОФА-позитивных меланоцитов, однако, больше в коже, подвергающейся хроническому солнечному облучению, по сравнению с участками, защищенными от солнца. Возрастная утрата меланоцитов особенно заметна в волосяных фолликулах, в среднем возрасте на голове в половине волосяных фолликулов происходит почти полная потеря меланина. Поседение волос отмечается на всем теле, но особенно выражено на волосистой части головы. Изменения нормальной, генетически запрограммированной пигментации, причинами которой могут быть внешние факторы (солнечный свет и искусственное УФО, химические вещества, местная инфекция) или внутренние факторы (гормоны, лекарственные препараты), приводят к нарушению цвета кожи — дисхромии. Любое видимое изменение цвета кожи, связанное с уменьшением количества пигмента (гипопигментация) или его увеличением (гиперпигментация), является существенным косметическим дефектом для любого человека.

Выделяют три вида нарушений меланиновой пигментации:

• гипермеланоз (меланодермия, коричневый гипермеланоз);
• церулодермия (ceruloderma) — серый (сланцевый) или синий гипермеланоз;
• гипомеланоз (лейкодерма) — цвет кожи белый или светлее нормы.

Пациенты с некоторыми из этих дисхромий сравнительно часто встречаются в ежедневной практике дерматолога, и они требуют осторожного и тщательного отношения, так как изменения цвета кожи, особенно на лице, могут приводить к психологическому, социальному и личностному дискомфорту пациентов. Неправильное, часто очень активное лечение значительно ухудшает состояние таких больных.

К гиперпигментациям, по поводу которых пациенты чаще всего обращаются за медицинской помощью, относятся веснушки, мелазма, актиническое и сенильное лентиго, пятна типа «кофе с молоком» (cafe au lait), поствоспалительный гипермеланоз (рис. 11.3), невус Беккера (рис. 11.4), лицевой меланоз (рис. 11.5), актинический красный плоский лихен и невус Ито (рис. 11.6). Некоторые клинические формы гиперпигментации могут быть не связаны с патологией меланоцитов, например при некоторых общих заболеваниях, бронзовом диабете (гемо­хроматозе), а также при хронических интоксикациях.

Наиболее частыми гипопигмента­циями являются витилиго (рис. 11.7), идиопатический пятнистый гипомеланоз (рис. 11.8), лейкодерма (рис. 11.9), поствоспалительный гипомеланоз, белый лихен, ятрогенная депигментация и контактный гипомеланоз.