Глава 11. Нарушения пигментации кожи

Витилиго

Витилиго [син.: кожа пегая, песь (псина, собачья шерсть), piebald skin; код по МКБ-10 — L80] — специфическое, распространенное, часто наследственное, приобретенное гипомеланотическое поражение кожи, характеризуемое образованием четко ограниченных молочно-белых депигментированных пятен, окруженных гиперпигментированной каемкой, постепенно сходящей на нет к окружающей здоровой коже. Витилиго является транзиторной потерей пигментации кожи, слизистых оболочек и волос из-за разрушения эпидермальных и фолликулярных меланоцитов в результате аутоиммунного воспаления. Меланоциты в депигментированных очагах не определяются. Витилиго имеет большое отрицательное психосоциальное значение, особенно у людей со смуглой кожей. Это заболевание нередко даже в странах Западной Европы ассоциируют с лепрой.

Эпидемиология. Витилиго — повсеместно распространенное заболевание, является сравнительно частой причиной амеланотических пятен, среди населения земного шара оно встречается с частотой 1–2%. Оба пола поражаются примерно одинаково, хотя женщины обращаются к врачу несколько чаще. Витилиго может возникнуть в любом возрасте (с рождения и в 80 лет); как правило, оно появляется в возрасте 10–30 лет, чаще у людей с темной кожей. У 30–40% пациентов отмечается семейное витилиго. Витилиго локализуется преимущественно на открытых участках кожи. Отмечены случаи появления витилиго у людей после трансплантации костного мозга или при трансфузии лимфоцитов от пациентов с витилиго.

Этиология и патогенез. Витилиго является мультифакториальным полигенным расстройством с комплексным патогенезом. Имеется несколько теорий, объясняющих исчезновение эпидермальных меланоцитов при витилиго, однако точная причина этого явления остается неясной. Теории патогенеза витилиго — аутоиммунная, аутоцитотоксическая, нейроэндокринная, нарушения оксидантно-­антиоксидантной системы и генетическая. Полагают, что витилиго возникает при сочетании генетических и предрасполагающих факторов.

Генетическая предрасположенность. Витилиго — наследственное заболевание, характеризуемое неполной пенетрантностью гена, наличием множественных чувствительных локусов и генетической гетерогенностью. Наследственная передача витилиго может вовлекать в процесс гены, связанные с биосинтезом меланина, ответом на оксидативные стрессы и регуляцией аутоиммунных процессов. Примерно у 30% членов семей больных встречается витилиго. Его наблюдали у монозиготных близнецов. Выявлены также этнически специфичные для больных витилиго HLA-антигены: HLA-DR4 (нег­ры), HLA-B13 (марокканские евреи), HLA-BW35 (йеменские евреи), а также ­HLA-DR7, HLA-Cw6.

Провоцирующие факторы. К ним относятся психические и физические травмы, системные заболевания, солнечные ожоги. Кожа на пораженных участках отличается повышенной чувствительностью к УФЛ, но риск злокачественных новообразований на них не увеличен.

Аутоиммунная теория происхождения витилиго находит свое объяснение в его частом сочетании с различными аутоиммунными болезнями (диффузным токсическим зобом, гипертиреозом, тиреоидитом, микседемой, болезнью Аддисона, сахарным диабетом, пернициозной анемией, плюригландулярной недостаточностью).

По современным представлениям это кожное заболевание, характеризуемое потерей эпидермальных меланоцитов. Витилиго является многофакторным заболеванием, но Организация по изучению витилиго (Vitiligo Research Foundation) и Европейская целевая группа витилиго (European Target Fraction of Vitiligo, ETFV) достигли консенсусного мнения в том, что аутоиммунное воспаление играет существенную роль в развитии болезни.

Т-клеточно-опосредованный аутоиммунитет играет важную роль в развитии заболевания. Все дело в лимфоидной ткани, ассоциированной с кожей (SALT-система — skin associated lymphoid tissue): кожа человека представляет собой мощнейшую иммунокомпетентную систему, не менее активную, чем другие лимфоидные органы, такие как лимфатические узлы, селезенка или тимус. Лимфоидной ткани в коже не меньше, а больше, чем, например, в кольце Пирогова–Вальдейера, с единственной лишь разницей в том, что лимфоидная ткань кожи расположена дискретно.

Как всякая сложная система, лимфоидная ткань кожи может давать сбои, формируя особые иммунные реакции в виде аутовоспаления. Атака цитотоксических Т-лимфоцитов на меланоциты заканчивается полным разрушением последних из-за дисбаланса в локальной среде цитокинов.

Обилие провоспалительных цитокинов, таких как ФНОα, наблюдается у всех больных витилиго.

Несколько триггеров могут ускорять цитокиновый дисбаланс. В этой плоскости инфекционный агент в развитии витилиго по современным представлениям может запускать аутоиммунное воспаление. Именно вирусные инфекции вызывают секрецию меланоцитами провоспалительных цитокинов.

У больных витилиго также обнаруживали органоспецифические антитела и аутоантитела к щитовидной железе, париетальным клеткам желудка и надпочечниковой ткани. Комплемент-фиксирующие антитела к меланоцитам (антитела витилиго) были найдены у пациентов, которые кроме витилиго страдали очаговой алопецией, кожно-слизистым кандидозом и множественной эндокринной недостаточностью.

Теория разрушения меланоцитов факторами клеточного иммунитета. Разрушение меланоцитов может быть обусловлено аутологичными цитологическими Т-клетками. У пациентов с витилиго выявлено увеличение числа циркулирующих CD8⁺ цитотоксических лимфоцитов, реактивных к Melan A/Mart-1 (антиген меланомы, распознаваемый Т-клетками), гликопротеину 100 и тирозиназе. Активированные CD8⁺ цитотоксические лимфоциты обнаружены в коже вокруг очагов витилиго.

Нейрогенная гипотеза. В основе ее лежит предположение в том, что периферические нервные окончания выделяют вещество, разрушающее меланоциты (возможно, этим веществом является недавно открытый нейропептид гамма).

Нарушение оксидантно-антиоксидантной системы при витилиго. Оксидантные стрессы могут играть важную роль в патогенезе витилиго. Об этом свидетельствует обнаружение свободных радикалов, токсичных для меланоцитов. Повышение уровня оксида азота в культуре меланоцитов и в сыворотке крови пациентов с витилиго дает основание полагать, что оксид азота может играть роль в аутодеструкции меланоцитов.

Теория саморазрушения Лернера (Lerner). Согласно этой теории, при витилиго меланоциты саморазрушаются вследствие дефекта естественной защиты, которая исчезает в их предшественниках.

В последнее время имеется точка зрения, что витилиго является конечным звеном мультифакториального синдрома с различным патогенезом.

Клиническая картина. Типичное пятно витилиго имеет молочно-белый или меловато-белый цвет, размеры от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре, округлую или овальную форму, четкие границы, часто неправильные, зазубренные очертания. Эпидермис над пятнами витилиго нормальный. Депигментированные пятна хорошо выявляются при осмотре в лучах лампы Вуда. Очаги депигментации могут увеличиваться путем периферического роста и способны поражать любой участок кожи и слизистых оболочек. Заболевание чаще всего начинается на лице, кистях рук, предплечьях, стопах. Количество и величина пятен различны. Постепенно увеличиваясь путем периферического роста и сливаясь, они могут достигать очень больших размеров. Иногда пигментации предшествует появление эритемы.

На лице витилиго чаще всего локализуется на коже щек, подбородка, глаз, носа, рта, может поражаться слизистая оболочка полости рта. Очаги депигментации обычно располагаются симметрично. Витилиго, как правило, возникает и развивается постепенно, медленно, но известны случаи быстрого образования депигментированных пятен после тяжелых переживаний, солнечных ожогов или травм. Для витилиго характерен симптом изоморфной реакции. В этом случае пятна витилиго могут приобретать неправильную или линейную форму, повторяя очертания предыдущей травмы. Заболевание имеет волнообразно прогрессирующее течение, иногда наблюдается спонтанное выздоровление.

Классификация. Витилиго классифицируют на несегментарное, сегментарное и недетерминированное/неклассифицированное.

Несегментарное витилиго

• Акрофациальное витилиго — локализуется на кончиках пальцев и на лице (в периорифициальной зоне и на губах).
• Генерализованное витилиго — симметрично расположенные множественные пятна витилиго.
• Универсальное витилиго — депигментированные крупные пятна, располагающиеся по всему телу. Этот тип витилиго часто сочетается с эндокринопатиями.
• Смешанное витилиго (сочетание несегментарного и сегментарного витилиго).
• Витилиго слизистых оболочек (наличие более одного очага поражения) — в этом случае поражаются только слизистые оболочки.
• Редкие варианты.

Сегментарное витилиго чаще всего отмечается у детей, в половине случаев сочетается с белыми прядями волос на голове (лейкотрихия). Депигментированные пятна размещаются односторонне (сегментано), имеют квазидерматомальное расположение. Этот тип витилиго не сочетается с болезнями щитовидной железы и другими аутоиммунными процессами. Выделяют несколько форм сегментарного витилиго:

• унисегментарное витилиго — поражение локализовано в одном сегменте тела;
• бисегментарное витилиго — поражение двух сегментов;
• плюрисегментарное витилиго — очаги поражения располагаются более, чем в двух сегментах.

Недетерминированное/неклассифицированное витилиго

• Фокальное витилиго — обычно единичные пятна или несколько рассеянных пятен в одной области тела, чаще всего в зоне иннервации тройничного нерва, хотя шея и туловище также могут поражаться.
• Витилиго слизистых оболочек — один очаг поражения в пределах слизистых.

Клинические варианты. Выделяют несколько клинических разновидностей витилигинозных пятен.

Трихроматное витилиго характеризуется наличием узкой полоски гиперпигментации между депигментированной центральной зоной и нормально пигментированной кожей. С течением времени гипопигментированные очаги становятся полностью депигментированными.

Квадрихромия означает наличие четвертого пигмента — очаговой фолликулярной или краевой гиперпигментации, обычно наблюдается при репигментации пятен витилиго. Описаны случаи пентахромного витилиго, когда дополнительно возникают серовато-голубые гиперпигментированные пятна, представляющие собой недержание пигмента (дермальный меланин).

Пятна типа конфетти (confetti type, vitiligo ponticue) имеют характерную депигментацию, но мелкие размеры (1–2 мм в диаметре), и располагаются беспорядочно или перифолликулярно.

Воспалительное витилиго характеризуется наличием эритематозного воспалительного края по периферии основного витилигинозного пятна.

Другие поражения кожи при витилиго. Витилиго может поражать активные меланоциты на различных участках тела (волосы, внутреннее ухо, сетчатка).

Депигментированные волосы (лейкотрихия, пелиоз) являются частым симптомом витилиго и отмечаются в 9–45% случаев. Депигментация волос на голове может быть единственным симптомом без типичного витилиго на коже. Кроме очагов лейкотрихии, в 37% случаев наблюдается преждевременное поседение волос.