Глава 11. Нарушения пигментации кожи

Нейрогенная гипотеза. В основе ее лежит предположение в том, что периферические нервные окончания выделяют вещество, разрушающее меланоциты (возможно, этим веществом является недавно открытый нейропептид гамма).

Нарушение оксидантно-антиоксидантной системы при витилиго. Оксидантные стрессы могут играть важную роль в патогенезе витилиго. Об этом свидетельствует обнаружение свободных радикалов, токсичных для меланоцитов. Повышение уровня оксида азота в культуре меланоцитов и в сыворотке крови пациентов с витилиго дает основание полагать, что оксид азота может играть роль в аутодеструкции меланоцитов.

Теория саморазрушения Лернера (Lerner). Согласно этой теории, при витилиго меланоциты саморазрушаются вследствие дефекта естественной защиты, которая исчезает в их предшественниках.

В последнее время имеется точка зрения, что витилиго является конечным звеном мультифакториального синдрома с различным патогенезом.

Клиническая картина. Типичное пятно витилиго имеет молочно-белый или меловато-белый цвет, размеры от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре, округлую или овальную форму, четкие границы, часто неправильные, зазубренные очертания. Эпидермис над пятнами витилиго нормальный. Депигментированные пятна хорошо выявляются при осмотре в лучах лампы Вуда. Очаги депигментации могут увеличиваться путем периферического роста и способны поражать любой участок кожи и слизистых оболочек. Заболевание чаще всего начинается на лице, кистях рук, предплечьях, стопах. Количество и величина пятен различны. Постепенно увеличиваясь путем периферического роста и сливаясь, они могут достигать очень больших размеров. Иногда пигментации предшествует появление эритемы.

На лице витилиго чаще всего локализуется на коже щек, подбородка, глаз, носа, рта, может поражаться слизистая оболочка полости рта. Очаги депигментации обычно располагаются симметрично. Витилиго, как правило, возникает и развивается постепенно, медленно, но известны случаи быстрого образования депигментированных пятен после тяжелых переживаний, солнечных ожогов или травм. Для витилиго характерен симптом изоморфной реакции. В этом случае пятна витилиго могут приобретать неправильную или линейную форму, повторяя очертания предыдущей травмы. Заболевание имеет волнообразно прогрессирующее течение, иногда наблюдается спонтанное выздоровление.

Классификация. Витилиго классифицируют на несегментарное, сегментарное и недетерминированное/неклассифицированное.

Несегментарное витилиго

• Акрофациальное витилиго — локализуется на кончиках пальцев и на лице (в периорифициальной зоне и на губах).
• Генерализованное витилиго — симметрично расположенные множественные пятна витилиго.
• Универсальное витилиго — депигментированные крупные пятна, располагающиеся по всему телу. Этот тип витилиго часто сочетается с эндокринопатиями.
• Смешанное витилиго (сочетание несегментарного и сегментарного витилиго).
• Витилиго слизистых оболочек (наличие более одного очага поражения) — в этом случае поражаются только слизистые оболочки.
• Редкие варианты.

Сегментарное витилиго чаще всего отмечается у детей, в половине случаев сочетается с белыми прядями волос на голове (лейкотрихия). Депигментированные пятна размещаются односторонне (сегментано), имеют квазидерматомальное расположение. Этот тип витилиго не сочетается с болезнями щитовидной железы и другими аутоиммунными процессами. Выделяют несколько форм сегментарного витилиго:

• унисегментарное витилиго — поражение локализовано в одном сегменте тела;
• бисегментарное витилиго — поражение двух сегментов;
• плюрисегментарное витилиго — очаги поражения располагаются более, чем в двух сегментах.

Недетерминированное/неклассифицированное витилиго

• Фокальное витилиго — обычно единичные пятна или несколько рассеянных пятен в одной области тела, чаще всего в зоне иннервации тройничного нерва, хотя шея и туловище также могут поражаться.
• Витилиго слизистых оболочек — один очаг поражения в пределах слизистых.

Клинические варианты. Выделяют несколько клинических разновидностей витилигинозных пятен.

Трихроматное витилиго характеризуется наличием узкой полоски гиперпигментации между депигментированной центральной зоной и нормально пигментированной кожей. С течением времени гипопигментированные очаги становятся полностью депигментированными.

Квадрихромия означает наличие четвертого пигмента — очаговой фолликулярной или краевой гиперпигментации, обычно наблюдается при репигментации пятен витилиго. Описаны случаи пентахромного витилиго, когда дополнительно возникают серовато-голубые гиперпигментированные пятна, представляющие собой недержание пигмента (дермальный меланин).

Пятна типа конфетти (confetti type, vitiligo ponticue) имеют характерную депигментацию, но мелкие размеры (1–2 мм в диаметре), и располагаются беспорядочно или перифолликулярно.

Воспалительное витилиго характеризуется наличием эритематозного воспалительного края по периферии основного витилигинозного пятна.

Другие поражения кожи при витилиго. Витилиго может поражать активные меланоциты на различных участках тела (волосы, внутреннее ухо, сетчатка).

Депигментированные волосы (лейкотрихия, пелиоз) являются частым симптомом витилиго и отмечаются в 9–45% случаев. Депигментация волос на голове может быть единственным симптомом без типичного витилиго на коже. Кроме очагов лейкотрихии, в 37% случаев наблюдается преждевременное поседение волос.

Асептический менингит может возникнуть при поражении лептоменингеальных меланоцитов.

Галоневусы Сеттона (единичные или множественные) также относительно часто сочетаются с витилиго. Слияние депигментированных пятен в период исчезновения невусов создает типичные для витилиго изъеденные контуры очагов поражения. Амеланоз, возникающий вокруг первичных опухолей кожи, может напоминать витилиго (галоневус), но витилигоподобная депигментация также встречается в местах разрешения меланомы.

Очаговая алопеция выявляется приблизительно у 16% пациентов с витилиго. В этих случаях можно обнаружить сочетание с заболеванием щитовидной железы, гипопаратиреозом или наличием множественных аутоантител.

Глазные расстройства. У пациентов с витилиго жалобы на поражение глаз отсутствуют, однако у них может наблюдаться пигментация радужной или сетчатой оболочки. Тщательное офтальмологическое обследование пациентов выявило хориоидальные нарушения у 30% пациентов и ирит — у 5%. Частым глазным осложнением является увеит. При сочетании витилиго с болезнью Грейвса (гипертиреозом) может появиться экзофтальм. Острота зрения у данных больных, однако, не нарушена.

Системные заболевания. Поражений каких-либо органов и систем у больных витилиго обычно не отмечают. В некоторых случаях выявляют изменения со стороны эндокринных органов: заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, пернициозная анемия, болезнь Аддисона. К заболеваниям щитовидной железы, которые были выявлены у 30–40% больных витилиго, относятся гипертиреоз, гипотиреоз, токсический зоб и тиреоидит. У пациентов с витилиго частота заболеваний щитовидной железы составляет от 0,62 до 12,5%.

Сахарный диабет встречается у 17,1% пациентов витилиго, и наоборот, витилиго встречается у 4,8% больных диабетом.

Сочетание витилиго с болезнью Аддисона наблюдается в 2% случаев. Антитела к тканям надпочечников при витилиго не выявлены.

Пернициозная анемия. У пациентов с витилиго нередко отмечается нарушение всасывания витамина В₁₂, наблюдаются глоссит, атрофический гастрит, желудочная ахлоргидрия, характерные для пернициозной анемии.

Синдром множественной эндокринопатии иногда выявляется у пациентов с генерализованным витилиго. К этому синдрому относятся болезни щитовидной железы, пернициозная анемия, болезнь Аддисона, сахарный диабет, дисфункция половых желез. Дополнительными состояниями данного синдрома бывают хронический кожно-слизистый кандидоз, гипопаратиреоз и очаговая алопеция.

Витилигоподобная депигментация может возникать у пациентов со злокачественной меланомой, что, вероятнее всего, обусловлено разрушающим действием Т-лимфоцитов на клетки меланомы и одновременно на меланоциты нормальных кератиноциов.

Синдром Фогта–Коянаги–Харады (Vogt–Koyanagi–Harada) состоит из симптомов витилиго в сочетании с увеитом, асептическим менингитом, дизакузией, шумом в ушах (тиннитус), пелиозом и алопецией. Синдром является редким системным, обусловленным Т-клетками заболеванием. Он может сочетаться с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как аутоиммунный плюригландулярный синдром, гипотиреоз, тиреоидит Хашимото, сахарный диабет.

Синдром Алеззандини (Alezzandini) включает витилиго лица, полиоз, глухоту и наследственную дегенерацию пигментного эпителия и нейроэпителия сетчатки. Полагают, что в основе заболевания лежит аутоиммунный процесс.

Лабораторная диагностика. Диагноз витилиго первично устанавливают клинически. Учитывая, однако, частое сочетание витилиго и других аутоиммунных заболеваний, показаны скрининговые лабораторные исследования, такие как определение уровня тиреотропных гормонов, антиядерных антител, полный анализ крови. При наличии симптомов заболевания щитовидной железы показано исследование антитиреоидных пероксидазных антител Anti-TPO (специфичного и чувствительного теста для исключения аутоиммунных заболеваний щитовидной железы).

Гистопатология. При окраске гистологических препаратов кожи гематоксилином и эозином гистохимически в очагах поражения меланоциты и меланин не выявляются, в краевой гиперпигментированной зоне количество меланина в базальных клетках увеличено и также отмечаются лимфоциты.

Дифференциальная диагностика. Диагноз витилиго не представляет затруднений. Витилиго следует дифференцировать от перечисленных далее заболеваний.

Лепра. От лепроматозных депигментированных пятен очаги витилиго отличаются отсутствием нарушений чувствительности, молочно-белым цветом.

Отрубевидный лихен. Появление очагов псевдолейкодермы после загара, наличие типичных коричневатых слабошелушащихся, сливающихся пятен, положительная йодная проба, лабораторное выявление возбудителя.

Химическая лейкодерма. В анамнезе пациентов установлено наличие контакта с химическими веществами, например с феноловыми гербицидами. Клинически пятна депигментации мелкие, имеют форму конфетти.

Неполный альбинизм (piebaldism) — врожденное заболевание, характеризуется наличием белой пряди волос, больших гиперпигментированных пятен различной локализации.

Синдром Ваардербурга. Латеральная атопия медиального угла глазной щели и слезной точки, увеличение ширины корня носа («нос попугая»), гетерохромия или гипохромия радужки, глухота, белая прядь волос и сросшиеся брови.

Красная волчанка. Наличие рубцовой атрофии, эритемы и гиперкератоза, положительный тест волчаночной полоски.

Поствоспалительный гипомеланоз. Пятна тускло-белого цвета после разрешения хронических воспалительных заболеваний кожи.