Глава 11. Нарушения пигментации кожи

Беременность и менструации. Гиперпигментация различной степени очень характерна для беременных (90%), в особенности для брюнеток. Предсуществующие пигментные пятна (невусы, веснушки), а также свежие рубцы кожи становятся темнее. Участки кожи, имеющие более выраженную пигментацию в норме, — соски и ареолы грудных желез, половые органы — также становятся темнее. Белая линия, располагающаяся в центре живота, часто становится гиперпигментированной (linea nigra). Чаще всего отмечается пятнистая пигментация лица, особенно щек, лба, подбородка. Пигментация обычно проходит после родов, но иногда может сохраняться в течение нескольких месяцев. У некоторых женщин наблюдается идиопатическая, семейная гиперпигментация, усиливающаяся за несколько дней перед месячными.

Оральные контрацептивы. У женщин, пользующихся оральными контрацептивами, часто возникает мелазма. У предрасположенных к пигментации субъектов тип контрацептива значения не имеет. Солнечное облучение усиливает пигментацию. После отмены оральных противозачаточных средств гиперпигментация держится очень долго, а после беременности может вообще остаться навсегда.

Патогенез и гистологические признаки. Развитие мелазмы отражает сложное взаимодействие между факторами окружающей среды, эндокринными и генетическими факторами. Мелазма гистологически характеризуется повышенным отложением меланина в эпидермисе и/или дерме, не связанным с увеличением количества меланоцитов. В эпидермисе могут наблюдаться увеличенные меланоциты с удлиненными дендритами, также могут отмечаться тучные клетки, лимфогистиоцитарная инфильтрация, неоваскуляризация (ангиогенез), которая, в свою очередь, становится одним из патологических механизмов развития мелазмы через повышение экспрессии фактора роста эндотелия сосудов (vascular endothelial growth factor, VEGF).

Мелазма и качество жизни. Наличие мелазмы связано со значительным снижением качества жизни, ухудшением эмоционального состояния и психологического здоровья. У пациентов с мелазмой часто регистрируются тревожность, депрессия, социальная изолированность, суицидальные мысли. Мелазму можно рассматривать в контексте двунаправленной причинно-следственной связи с депрессией и стрессом, опосредованной вовлечением в данный патологический процесс психонейроэндокринных связей. Оценку качества жизни у пациентов с мелазмой можно проводить с помощью специализированных опросников, таких как DLQI (Dermatology Life Quality Index) и MelasQoL (Melasma Quality of Life Index). Динамическая оценка качества жизни у пациентов в процессе терапии необходима. Для врача также значима самооценка пациента. На данный момент не существует методов оценки ­субъективного отношения пациента к своему клиническому состоянию по критериям, имеющим понятную формулировку как для врача, так и для пациента. В связи с этим было выработано такое понятие как «точка комфорта» (comfort point), отражающее клиническое состояние пациента, при котором он не стал бы обращаться за медицинской помощью с целью его коррекции. Точка комфорта находится в зоне комфорта, а обратным состоянием в свою очередь является точка дискомфорта, располагающаяся в зоне дискомфорта пациента, при котором он субъективно оценивает свое состояние негативно и обратился бы за медицинской коррекцией. Определить состояние комфорта/дискомфорта пациента на основании его субъективного отношения к клиническому состоянию своей кожи можно с помощью специализированной шкалы комфорта (рис. 11.16).

Оценка степени тяжести мелазмы. На сегодняшний день для объективной оценки степени тяжести и ответа на проводимую терапию применяются такие диагностические индексы, как MASI и mMASI. MASI рассчитывают по формуле:

MASI = 0,3 . A(F) . [P(F) + H(F)] + 0,3 . A(RMR) . [P(RMR) + H(RMR)] + + 0,3 . A(LMR) . [P(LMR) + H(LMR)] + 0,1 . A(M) . [P(M) + H(M)],

где А — это площадь очагов поражения; P — выраженность пигментации; H — гомогенность.

Выраженность пигментации и гомогенность оцениваются в баллах от 0 (отсутствие) до 4 (наиболее сильные проявления). Площадь каждой области оценивают в баллах от 0 до 6 (0 баллов — нет поражения, 1 балл — до 10%, 2 балла — 10–29%, 3 балла — 30–49%, 4 балла — 50–69%, 5 баллов — 70–89%, 6 баллов — 90–100%). Аббревиатуры F, RMR, LMR и M обозначают локализации, в которых производится оценка, — лоб (30%, или коэффициент 0,3), правая скуловая и щечная область (30%, или коэффициент 0,3), левая скуловая и щечная область (30%, или коэффициент 0,3) и подбородок (10%, или коэффициент 0,1) соответственно.

Индекс mMASI рассчитывают по такой же формуле, как и классический индекс MASI, за исключением одной переменной — гомогенности очагов поражения.

Оценку клинического ответа на проводимую терапию возможно провести с помощью определения процентного соотношения итоговых значений выбранного индекса до и по завершении терапии.

Лечение. Следует избегать инсоляции и использовать фотозащиту. Согласно рекомендациям FDA по фотопротекции (2022), фотозащита включает правила пребывания на солнце, использование защитной одежды и нанесение фотопротекторов с SPF30+. Солнцезащитные средства широкого спектра действия являются обязательным условием терапии мелазмы, но они не предотвращают рецидивы.

Установлено, что синий свет (HEV) индуцирует меланогенез, оказывая стимулирующее влияние на возникновение и прогрессирование мелазмы. Именно поэтому солнцезащитные средства широкого спектра необходимо использовать круглый год. Комбинации ингредиентов с тонирующими пигментами оказались наиболее эффективными в предотвращении рецидивов мелазмы по сравнению с использованием только ультрафиолетовых фильтров широкого спектра защиты.

Следует уделять достаточное внимание информированию пациентов о важности фотопротекции и правилах ее применения.

Для профилактики рецидивов мелазмы рекомендовано выбирать средство не только с высоким фактором защиты от УФЛ-B-лучей — SPF30+, но и защитой от длинноволновых УФЛ-A- и HEV-лучей. При этом следует отдавать предпочтение сочетанию УФЛ-A- и УФЛ-B-фильтров широкого спектра действия с антиоксидантами и блокаторами видимого света, например с оксидом железа, который создает тонирующий оттенок и не проницаем для HEV-лучей.

Требования к солнцезащитным средствам при мелазме и примеры таких средств представлены в табл. 11.2.

Необходимо иметь в виду, что оконные стекла, особенно автомобильные, не защищают кожу от УФЛ-А. Следует избегать косметических средств, вызывающих раздражение кожи и фотосенсибилизацию. Пациентам с мелазмой показана наружная терапия депигментирующими средствами. На сегодняшний день перечень этих средств очень обширный и включает такие молекулы, как бензол-1,4-диол (гидрохинон 2–4%), тиамидол^℘, арбутин, ниацинамид, ретиноевая кислота 10–20%, азелаиновая кислота. Возможно как проведение монотерапии каким-либо депигментирующим средством, так и комбинированная терапия. Известной эффективной схемой является совместное применение гидрохинона, гидрокортизона и ретиноевой кислоты («трио Клигмана»).

При мелазме также эффективно применение поверхностных пилингов, лазерной терапии и прием внутрь транексамовой кислоты. Ввиду особенностей патогенеза, длительности течения и высокой частоты рецидивов мелазму рассматривают как сложное для терапии заболевание. В начале лечения пациент должен быть информирован, что возможны рецидивы и требуется мультимодальное, нередко длительное лечение. Местное лечение и пилинги большинством авторов предлагаются в качестве терапии первой линии, нерациональное применение аппаратных методов может усугубить ситуацию и требует глубокого знания технологии и возможностей конкретного оборудования.

Системные заболевания

Выраженная в разной степени гиперпигментация может наблюдаться при различных системных заболеваниях, в том числе неоплазмах. Гипермеланоз может быть диффузным или локализованным. Он бывает как эпидермальным (коричневым), так и дермальным (аспидно-серым или синим). Диффузная гиперпигментация с поражением кожи лица отмечается при системной склеродермии, дерматомиозите, СКВ, хронической почечной недостаточности, циррозе печени, гемохроматозе, дефиците витаминов В₁₂ и А, синдроме мальабсорбции.

Линия темная (син.: линейная пигментация лба). Заболевание связывают с сирингомиелией, паркинсонизмом, опухолью мозга, энцефалитом, гипофизарно-надпочечниковой недостаточностью. Иногда причина пигментации остается неясной. Клинически отмечается наличие линейной гиперпигментации шириной 1–2 см, располагающейся поперек лба, чуть ниже границы роста волос. В некоторых случаях полоса пигментации спускается по виску, шее, где замыкается, образуя кольцо. Одновременно могут быть отдельные участки пигментации в области лба, носа и щек. Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

При гистологическом исследовании выявляется повышенное отложение меланина в базальных клетках эпидермиса и сосочковом слое дермы.

Дифференциальную диагностику следует проводить с пеллагрой, болезнью Кушинга, болезнью Аддисона, меланодермией, гемохроматозом, поздней кожной порфирией. Пигментация держится многие годы, иногда разрешается спонтанно.

Необходимо обследование больного для выявления и лечения основного заболевания. Наружно можно использовать различные отбеливающие составы (10–20% мазь с водорода пероксидом, 5% белую ртутную мазь и др.), светозащитные средства.

Поствоспалительная гиперпигментация. Многие хронические воспалительные дерматозы, лекарственные и фототоксические реакции, инфекционные болезни кожи, физические повреждения и травмы, аллергические реакции после разрешения высыпаний оставляют гиперпигментацию. Эти гиперпигментации, как правило, имеют форму дискретных пятен, нечеткие, неровные края, часто повторяющие контуры высыпаний предшествующего дерматоза (рис. 11.17, 11.18). Поствоспалительные гиперпигментации чаще возникают у людей с темной кожей. Они могут быть обусловлены как эпидермальным, так и дермальным меланотическим гипермеланозом. Гистологически отмечается феномен недержания пигмента, который накапливается в меланофагах и увеличивается в эпидермисе и дерме.