Глава 11. Нарушения пигментации кожи

Требования к солнцезащитным средствам при мелазме и примеры таких средств представлены в табл. 11.2.

Необходимо иметь в виду, что оконные стекла, особенно автомобильные, не защищают кожу от УФЛ-А. Следует избегать косметических средств, вызывающих раздражение кожи и фотосенсибилизацию. Пациентам с мелазмой показана наружная терапия депигментирующими средствами. На сегодняшний день перечень этих средств очень обширный и включает такие молекулы, как бензол-1,4-диол (гидрохинон 2–4%), тиамидол^℘, арбутин, ниацинамид, ретиноевая кислота 10–20%, азелаиновая кислота. Возможно как проведение монотерапии каким-либо депигментирующим средством, так и комбинированная терапия. Известной эффективной схемой является совместное применение гидрохинона, гидрокортизона и ретиноевой кислоты («трио Клигмана»).

При мелазме также эффективно применение поверхностных пилингов, лазерной терапии и прием внутрь транексамовой кислоты. Ввиду особенностей патогенеза, длительности течения и высокой частоты рецидивов мелазму рассматривают как сложное для терапии заболевание. В начале лечения пациент должен быть информирован, что возможны рецидивы и требуется мультимодальное, нередко длительное лечение. Местное лечение и пилинги большинством авторов предлагаются в качестве терапии первой линии, нерациональное применение аппаратных методов может усугубить ситуацию и требует глубокого знания технологии и возможностей конкретного оборудования.

Системные заболевания

Выраженная в разной степени гиперпигментация может наблюдаться при различных системных заболеваниях, в том числе неоплазмах. Гипермеланоз может быть диффузным или локализованным. Он бывает как эпидермальным (коричневым), так и дермальным (аспидно-серым или синим). Диффузная гиперпигментация с поражением кожи лица отмечается при системной склеродермии, дерматомиозите, СКВ, хронической почечной недостаточности, циррозе печени, гемохроматозе, дефиците витаминов В₁₂ и А, синдроме мальабсорбции.

Линия темная (син.: линейная пигментация лба). Заболевание связывают с сирингомиелией, паркинсонизмом, опухолью мозга, энцефалитом, гипофизарно-надпочечниковой недостаточностью. Иногда причина пигментации остается неясной. Клинически отмечается наличие линейной гиперпигментации шириной 1–2 см, располагающейся поперек лба, чуть ниже границы роста волос. В некоторых случаях полоса пигментации спускается по виску, шее, где замыкается, образуя кольцо. Одновременно могут быть отдельные участки пигментации в области лба, носа и щек. Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

При гистологическом исследовании выявляется повышенное отложение меланина в базальных клетках эпидермиса и сосочковом слое дермы.

Дифференциальную диагностику следует проводить с пеллагрой, болезнью Кушинга, болезнью Аддисона, меланодермией, гемохроматозом, поздней кожной порфирией. Пигментация держится многие годы, иногда разрешается спонтанно.

Необходимо обследование больного для выявления и лечения основного заболевания. Наружно можно использовать различные отбеливающие составы (10–20% мазь с водорода пероксидом, 5% белую ртутную мазь и др.), светозащитные средства.

Поствоспалительная гиперпигментация. Многие хронические воспалительные дерматозы, лекарственные и фототоксические реакции, инфекционные болезни кожи, физические повреждения и травмы, аллергические реакции после разрешения высыпаний оставляют гиперпигментацию. Эти гиперпигментации, как правило, имеют форму дискретных пятен, нечеткие, неровные края, часто повторяющие контуры высыпаний предшествующего дерматоза (рис. 11.17, 11.18). Поствоспалительные гиперпигментации чаще возникают у людей с темной кожей. Они могут быть обусловлены как эпидермальным, так и дермальным меланотическим гипермеланозом. Гистологически отмечается феномен недержания пигмента, который накапливается в меланофагах и увеличивается в эпидермисе и дерме.

Фотоконтактный дерматит. К фотоконтактным дерматитам относят фитофотодерматиты и брелковый дерматит. Гиперпигментация, которая обычно бывает эпидермальной, возникает после аппликации фотосенсибилизирующих агентов и последующего солнечного облучения. К этим фотосенсибилизирующим агентам относятся содержащие псоралены овощи, фрукты, другие растения, косметика, деготь. Аппликация содержащих псоралены духов и одеколонов является одной из частых причин солнечных фотодерматитов, среди которых самым распространенным считается брелковый дерматит. Гиперпигментация, обусловленная косметическими средствами, содержащими бергамот, как правило, развивается без предшествующих эритемы, зуда и тяжелой фототоксической реакции. Эта реакция представлена коричневыми пигментными пятнами, часто имеющими неправильные края или полосовидную форму. Пятна локализуются на обычных для фотодерматозов открытых инсоляции участках тела. Аналогичная гиперпигментация может возникать после контакта с лимоном, инжиром, петрушкой, пастернаком, морковью, укропом, сладким укропом, сельдереем, мятликом луговым, папоротником, клевером, гречихой, лютиком. В некоторых случаях выраженная фототоксическая реакция после контакта с растениями развивается через 24–48 ч и пигментация существует в течение 7–10 сут и более.

Меланоз Риля (син.: женский лицевой меланоз, токсический меланодерматит, пигментированный косметический дерматит, семейный лицевой меланоз). В 1917 г. Г. Риль (G. Riehl) впервые описал коричневую и коричневато-синюшную сетчатую пигментацию на лице. Риль считал, что этот вид пигментации обусловлен действием «токсических агентов». Вначале эту гиперпигментацию рассматривали как фототоксическую реакцию, обусловленную веществами, содержащимися в минеральных маслах или дегте («melanodermatitis toxica»). В настоящее время считается, что меланоз Риля является результатом контактной аллергии или фототоксической реакцией на определенные химические вещества. Причинами его могут быть дериваты дегтя, ароматизаторы, косметика и ее ингредиенты. Заболевание часто наблюдается на лице у женщин среднего возраста («женский лицевой дерматит»). На лице чаще всего поражаются лоб, скуловые дуги и виски. Кроме того, пигментация возникает на кистях рук, предплечьях и туловище. Воспалительные изменения кожи, такие как эритема и зуд, отсутствуют. В Японии у больных меланозом Риля были выявлены положительные лоскутные тесты на косметику (ароматизаторы, пигменты и бактерициды), в связи с чем заболевание назвали пигментным косметическим дерматитом. У детей причинами меланоза могут быть продукты питания. Профессиональный меланоз Риля отмечен у рабочих, контактирующих с продуктами каменноугольной смолы, такими как пек, асфальт, креозот, а также минеральными маслами, которые вызывают диффузный меланоз на лице и других открытых участках кожи за счет фотосенсибилизирующего действия антрацена, фенантрена и других веществ. Серовато-коричневые пигментированные пятна с нечеткими границами развиваются очень быстро на большей части лица, но особенно интенсивная пигментация выражена на лбу и висках. Вокруг крупных пятен имеются мелкие фолликулярные гиперпигментации. Пигментация может распространиться на грудь, шею и волосистую часть головы, иногда поражаются кисти и предплечья. В очагах поражения наблюдается фолликулярный гиперкератоз, небольшое шелушение. Возможно появление необъяснимых общих симптомов болезни. Прекращение контакта с агентом, вызвавшим меланоз, может постепенно, медленно привести к исчезновению гиперпигментации.

Пойкилодермия Сиватта. Заболевание встречается у женщин и мужчин среднего возраста (20–30 лет) с тонкой кожей. Причиной заболевания, возможно, являются фотосенсибилизирующие вещества, содержащиеся в косметике, а также возрастные или эндокринные влияния на кожу. Провоцирующим агентом служит хроническая инсоляция. Процесс локализуется чаще всего на боковой поверхности шеи и в ее нижней части, а также зоне декольте. Кожа шеи, примыкающая к подбородку, обычно не поражается. Заболевание характеризуется крупными красновато-коричневыми сетчатыми пятнами с телеангиэктазиями и трофическими нарушениями. Пятна имеют неправильную форму и расположены симметрично. Можно проводить лазерную терапию телеангиэктазий и атрофии, однако существует опасность возникновения рубцов.

Пигментный эритроз лица (син.: еrythrose peribuccale pigmentaire de Brocq, erythrosis pigmentata faciei). Синдром наблюдается у женщин среднего возраста, редко — у мужчин. Возможно, обусловлен фотосенсибилизирующим действием косметики. Клинически характеризуется диффузной коричневой гипер­пигментацией лица, располагающейся симметрично, чаще периорально, но оставляющей непораженной узкую полоску кожи вокруг красной каймы губ. Гиперпигментация может распространяться на лоб, иногда четкие участки пигментации выявляются в области нижней челюсти и висков. Эритема и пигментация могут меняться в течение короткого периода времени. Гиперпигментация обычно сохраняется довольно долго, но постепенно разрешается.

Фолликулярный эритромеланоз лица и шеи — заболевание неясной этиологии, чаще всего наблюдается у мужчин молодого и среднего возраста. У женщин встречается редко. Характеризуется красновато-коричневыми пигментированными пятнами, на фоне которых имеются телеангиэктазии и множественные фолликулярные папулы белого цвета, локализуется в области роста волос на подбородке и на волосистой части головы. Пигментация располагается преимущественно вокруг ушных раковин и распространяется на шею. Очаги медленно распространяются и не поддаются терапии. Гистологически отмечается небольшой гиперкератоз. Волосяной фолликул расширен и заполнен роговыми массами. Сальные железы также расширены. Эпидермис над пораженными участками истончен и содержит большое количество меланина. В дерме небольшой периваскулярный лимфоцитарный инфильтрат.