Немеланиновая гиперпигментация кожи
Гиперпигментация, обусловленная токсическими и лекарственными веществами
Разнообразные вещества, которые являются нормальными составными тканями организма, если имеются в избыточном количестве или расположены в необычных местах, могут изменять цвет кожи. Вещества, образующиеся у пациентов с различными обменными процессами, могут также быть причиной изменений цвета кожи. Специальные окраски гистологических препаратов или использование особых методов, типа спектроскопии, могут помочь идентифицировать природу экзогенных и эндогенных немеланиновых пигментов. Большое количество экзогенных веществ (промышленных, бытовых, лекарственных и химических) могут быть причиной изменения цвета кожи. Гиперпигментация, обусловленная токсическими и лекарственными веществами, наблюдается в 10–20% всех случаев приобретенной гиперпигментации. Некоторые из них могут не только изменять цвет кожи, а также, будучи депонированными в дерме, приводить к увеличению количества меланина в коже. Чаще всего этими веществами являются металлы: серебро, золото, ртуть и висмут, которые накапливаются в коже и могут вызывать постоянную уродующую человека пигментацию. Основными лекарственными препаратами, вызывающими гиперпигментацию, являются нейролептики, цитостатики, противоинфекционные средства, гипотензивные препараты и гормоны. Механизмами возникновения экзогенной лекарственной пигментации могут быть активация меланогенеза, увеличение синтеза липофусцина, накопление желчных пигментов, железа (после повреждения сосудов дермы и выхода в нее гемоглобина), кумуляция лекарственных препаратов и связанных с ними веществ (каротен, тяжелые металлы) и поствоспалительная гиперпигментация.
К основным лекарственным препаратам и химическим веществам, которые могут нарушать пигментацию кожи, относятся следующие.
- Фенотиазины могут накапливаться в коже и придавать ей аспидный цвет. У некоторых пациентов, получающих высокие дозы хлорпромазина в течение длительного периода времени, может возникать синевато-серая пигментация открытых участков тела, в том числе лица. У некоторых больных одновременно развиваются катаракта, помутнение роговицы и пигментация конъюнктивы. Провоцирующим пигментацию фактором является солнечное облучение.
- Антималярийные препараты. Синевато-серая пигментация на лице и шее, а иногда ногах и предплечьях развивается приблизительно у 25% пациентов, получающих хлорохин или гидроксихлорохин в течение нескольких лет. Пигментацию провоцирует солнечное облучение. На открытых участках тела пигментация может приобретать синевато-черный цвет. Иногда пигментируются ногтевые ложа и твердое нёбо. В некоторых случаях происходит побеление волос, что наряду с пигментацией лица является патогномоничным симптомом.
- Неорганический мышьяк связан с диффузной пятнистой пигментацией.
- Своеобразную пигментацию вызывают тяжелые металлы: серебро, золото, висмут, ртуть.
- Пигментацию, подобную мелазме, на лице может вызывать длительный прием дериватов гидантоина или АКТГ (приблизительно у 10% пациентов). После отмены препарата гиперпигментация постепенно разрешается (в течение нескольких месяцев).
- Клофазимин, используемый для лечения лепры, вызывает выраженную красную пигментацию кожи.
- Никотиновая кислота в больших концентрациях может быть причиной коричневой пигментации.
- Зидовудин, часто используемый для терапии ВИЧ-инфекции, может вызывать пигментацию кожи.
- Миноциклин, иногда используемый для лечения вульгарных угрей, при длительной терапии изредка может приводить к пигментации. Различают три типа этой кожной пигментации: очаговый тип в виде четко разграниченной иссиня-черной пигментации, возникающей на рубцах от разрешившихся вульгарных угрей; диффузную, или генерализованную, пигментацию, которая появляется на частях тела, подвергающихся солнечному облучению, ногтевых пластинках, иногда — склере; стойкое коричнево-серое изменение цвета кожи, локализующееся преимущественно на открытых частях тела. Пигментация обычно возникает после проведения длительных курсов этого антибиотика в высоких дозах. Гистологические исследования выявляют наличие коричнево-черных гранул в верхнем отделе дермы, дающих положительную реакцию при окрашивании на железо. При отмене препарата происходит частичное разрешение пигментации.
- Мепакрин способен провоцировать пигментацию кожи через несколько дней после начала лечения этим препаратом, которая может сохраняться в течение нескольких недель после его отмены. Кожа приобретает ярко-желтый или зеленовато-желтый цвет, который вначале бывает очень выраженным на лице, руках и ногах, но постепенно распространяется на туловище, в особенности в крупные складки. В некоторых случаях отмечается желтое окрашивание склер.
- Амиодарон может быть причиной голубовато-серой гиперпигментации кожи, которая появляется на открытых, подвергающихся инсоляции участках тела.
- Нестероидные противовоспалительные препараты способны индуцировать появление гиперпигментации, обычно в виде фиксированной эритемы. Патофизиологические механизмы до конца не ясны, но предполагается, что нестероидные противовоспалительные препараты могут выступать в роли гаптена, связываясь с белком, ассоциированным с меланоцитами, и затем вызывать специфическую цитотоксическую реакцию, направленную на меланоциты, связанные гаптеном. Парацетамол, салицилаты, производные оксикамов и ибупрофен наиболее часто ассоциированы с развитием данного нежелательного явления.
- Некоторые группы противоопухолевых препаратов могут вызывать появление гиперпигментации. Например, среди алкилирующих агентов — это циклофосфамид, ифосфамид и тиотепа. Циклофосфамид может вызывать гиперпигментацию на коже ладоней и подошв, в области ногтей, десен и зубов после 4-й недели лечения, которая исчезает через 6–12 мес после отмены препарата. Гиперпигментация на фоне приема ифосфамида чаще возникает в области сгибов, рук, ног и мошонки, а также под окклюзионными повязками. Гиперпигментация может возникнуть уже после одного курса или нескольких месяцев терапии и имеет непредсказуемое течение. Антиметаболиты, способные вызвать появление гиперпигментации, — это 5-фторурацил, капецитабин и тегафур. В группе противоопухолевых антибиотиков блеомицин может индуцировать специфическую гиперпигментацию «жгутикового типа».