6. ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ

​​​​​​​​​​​​​​6.1.1. Показания к реваскуляризации миокарда

В исследовании BARI 2D специально изучалась проблема реваскуляризации миокарда у больных со стабильной ИБС и сахарным диабетом [111]. Больные были рандомизированы в группы либо только ОМТ, либо ОМТ с реваскуляризацией. Выбор метода реваскуляризации (ЧКВ или КШ) осуществлялся специалистами на основе данных коронарографии. По результатам скрининга для участия в исследовании было отобрано 4623 больных, но включено в исследование только 50%. Через 5 лет показатели летальности, частоты ИМ или инсульта между группами ОМТ (12,2%) и реваскуляризации (11,7%) в целом не различались. В подгруппе с ЧКВ разницы в результатах между ОМТ и ЧКВ не было. Отсутствие нежелательных событий (МАССЕ – включая отсутствие необходимости в повторных реваскуляризациях) было выше в группе больных, которым выполнено КШ (77,6%), по сравнению с группой ОМТ (69,5%, p = 0,01); однако выживаемость существенно не различалась (86,4% против 83,6%, p = 0,33).

Среди больных с ОКСбпST связи между результатами реваскуляризации и диабетическим статусом не отмечено [62, 63, 69]. По данным исследований FRISC-2 и TACTICS-TIMI 18 [62,69], ранняя инвазивная стратегия была сопряжена с лучшими результатами; по данным TACTICS-TIMI 18 [69], диабетики получали от лечения большую пользу, чем не страдающие диабетом.

Анализ 19 РКИ, предпринятый в исследовании PCAT-2 [112], показал, что при ИМпST преимущество первичного ЧКВ над фибринолизом у диабетиков и не страдающих диабетом примерно одинаковое. Относительный риск летального исхода при выполнении первичного ЧКВ для диабетиков составил 0,49 (95% ДИ 0,31–0,79). Результаты лечения с применением позднего ЧКВ (после острой фазы ИМпST) по сравнению с применением только медикаментозного лечения у больных с окклюзией коронарной артерии и наличием или отсутствием диабета были сопоставимы [90].

​​​​​​​6.1.2. Тип вмешательства: шунтирование коронарных артерий в сравнении с чрескожным коронарным вмешательством

Все РКИ показали более высокую частоту повторных реваскуляризаций у больных сахарным диабетом после ЧКВ по сравнению с КШ [29]. В метаанализе 10 РКИ, сравнивающих результаты плановой реваскуляризации у больных сахарным диабетом [29], была выявлена лучшая выживаемость после КШ по сравнению с ЧКВ. Смертность через 5 лет составила 20% после ЧКВ и 12,3% после КШ (ОР 0,70, 95% ДИ 0,56–0,87); среди больных, не страдающих сахарным диабетом, статистически достоверных различий не выявлено. В исследовании AWESOME [113] больные с высоким риском нежелательных сердечных событий (1/3 с диабетом) рандомизированы в группы ЧКВ или АКШ. Через 3 года достоверных различий в уровне смертности среди больных сахарным диабетом, получивших ЧКВ или КШ, не отмечалось. По данным исследования SYNTAX [4], частота MACCE у больных сахарным диабетом через 1 год после ЧКВ с использованием стентов, выделяющих паклитаксел, была в 2 раза выше, чем после КШ за счет частоты повторных реваскуляризаций.

В исследовании CARDia [114], которое, по общему мнению, было недостаточно мощным, специально сравнивались результаты ЧКВ с использованием «непокрытых» стентов (31%) или стентов с лекарственным покрытием (69%) с результатами КШ у больных сахарным диабетом. Через 1 год комбинированный показатель смерть и/или ИМ и/или инсульт составил 10,5% в группе КШ и 13,0% – ЧКВ (ОР 1,25, 95% ДИ 0,75–2,09).

Частота повторной реваскуляризации составила 2,0 и 11,8% соответственно (p < 0,001).

Помимо РКИ имеются и данные регистров, например ньюйоркского [34], свидетельствующие о тенденции к лучшим результатам у больных сахарным диабетом после КШ по сравнению с ЧКВ (использовались стенты с лекарственным покрытием) (ОР для смерти и/или ИМ через 18 мес 0,84, 95% ДИ 0,69–1,01).