Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.
6.6.4. Плановая реваскуляризация в отдаленный период после чрескожного коронарного вмешательства
Недостаточность кровоснабжения в зоне КА, на которой выполнено ЧКВ, в отдаленные сроки чаще всего связана с рестенозом, а иногда тромбозом стента. Значительный рестеноз обычно корригируют путем ЧКВ (баллон, стент с лекарственным покрытием или баллон с лекарственным покрытием). Больным с тяжелой стенокардией или ишемией на фоне ОМТ часто требуется КШ, особенно если морфология поражения не позволяет выполнить ЧКВ (например, при очень длинном рестенозе). Факторами риска осложнений при выполнении КШ после ЧКВ являются сахарный диабет, наличие нескольких пораженных сосудов, тип поражения, топография поражения и неполная реваскуляризация после ЧКВ.
Для коррекции рестенозированных сосудов предпочтение следует отдавать артериальным шунтам. Согласно ряду исследований, операционный риск при КШ после ЧКВ выше по сравнению с КШ без предварительного ЧКВ.
Данные регистра свидетельствуют о росте числа осложнений после КШ у больных с множественными процедурами ЧКВ в анамнезе.
6.6.5. Гибридные процедуры
Гибридная реваскуляризация миокарда – это плановое сочетание КШ с транскатетерным вмешательством на других коронарных артериях в период одной и той же госпитализации. Процедуры можно выполнять подряд в гибридной операционной или же последовательно, в несколько приемов, в обычной операционной и в лаборатории катетеризации.
Гибридная процедура, состоящая из наложения шунта из ВГА к ПМЖВ и ЧКВ на других артериях, представляется целесообразной, если ЧКВ на ПМЖВ невозможно или не гарантирует хороших результатов. Показания определяет консилиум, учитывая следующие клинические ситуации, при которых потенциально возможно применение гибридного подхода:
- первичное ЧКВ при заднем или нижнем ИМпST в сочетнии с тяжелой ИБС при анатомическом поражении, больше подходящем для АКШ;
- экстренное ЧКВ до операции у больных с сочетанным поражением клапанов и коронарных артерий, если больному нельзя выполнить операцию в той клинике, куда он госпитализирован, и его по клиническому состоянию нельзя перевести для операции, либо при острой ишемии;
- ЧКВ и операция на клапане у больных с КШ в анамнезе, у которых имеется по крайней мере один проходимый значимый шунт (например, ВГА к ПМЖВ), один или два окклюзированных шунта и нативный сосуд, подходящий для ЧКВ;
- сочетание реваскуляризации с вмешательством на клапане без стернотомии (например, ЧКВ и миниинвазивная пластика митрального клапана или ЧКВ и трансапикальная имплантация аортального клапана);
- миниинвазивное КШ только ПМЖВ с использованием левой ВГА + ЧКВ на других сосудах в тех случаях, когда высока вероятность плохого заживления после стернотомии.
Гибридные стратегии реваскуляризации
Класс IIb
Гибридная процедура, определяемая как последовательная или сочетанная хирургическая и интервенционная реваскуляризация, может выполняться у определенной категории больных в центрах, имеющих соответствующий опыт [176, 177].