6. ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ

​​​​​​​​​​​​​​6.4.2.2. Заболевания почечных артерий

Хотя, по имеющимся данным, частота атеросклеротического стеноза почечных артерий у больных ИБС достигает 30%, методы его лечения у пациентов, нуждающихся в реваскуляризации миокарда, неясны. На практике в большинстве случаев применялась ангиопластика со стентированием. Имеются слабые доказательства того, что чрескожное вмешательство помогает в коррекции артериального давления без влияния на функцию почек. Однако в недавнем РКИ, сравнивавшем результаты стентирования и медикаментозного лечения и только медикаментозного лечения у больных с атеросклеротическим поражением почечных артерий и нарушением функции почек, выявлено, что стентирование не улучшает функцию почек, но сопровождается небольшой частотой осложнений, связанных с процедурой [156]. Н смотря на успех самой процедуры стентирования почечных артерий, снижение АД было непостоянным, а степень стеноза, при которой стентирование оправданно, в исследовании не установлена. Учитывая полученные результаты, можно предположить, что пользу от стентирования почечных артерий могут получить только больные с гипертонией, не поддающейся коррекции с помощью медикаментозной терапии, и прогрессирующей почечной недостаточностью при наличии функционально значимого стеноза почечной артерии. Функциональная оценка стеноза почечной артерии путем измерения градиента давления может улучшить отбор больных [157].

Рекомендации по лечению больных со стенозом почечных артерий

Класс IIb

При решении вопроса о стентировании почечной артерии целесообразно использовать функциональную оценку стеноза путем измерения градиента давления [157].

Класс III

Рутинное стентирование почечной артерии для предотвращения ухудшения функции почек не рекомендуется [156].

​​​​​​​6.5. Реваскуляризация миокарда при хронической сердечной недостаточности

ИБС является наиболее частой причиной ХСН. Прогноз для больных с хронической ишемической дисфункцией ЛЖ остается плохим, несмотря на достижения медицины. Сформулированы достаточно четкие показания к реваскуляризации при стенокардии с тяжелым поражением коронарных артерий и ишемической ХСН [158]. Связанный с наличием ХСН риск летального исхода варьирует от 5 до 30%. Выбор метода лечения больных с ишемической ХСН без стенокардии основан на экспертных мнениях ввиду отсутствия РКИ для этой популяции. Считается, что диагностическое обследование больных с ишемической ХСН должно включать оценку жизнеспособности миокарда. В ряде проспективных и ретроспективных исследований и метаанал зов было показано улучшение функции ЛЖ и выживаемости у больных с ишемизированным, но жизнеспособным миокардом, которым впоследствии была выполнена реваскуляризация [16]. У больных с отсутствием жизнеспособного миокарда реваскуляризация не улучшает прогноз, поэтому следует избегать крайне рискованной операции. Вероятность улучшения ФВ ЛЖ у больных с его выраженной дилатацией очень мала даже при наличии достаточно большого объема жизнеспособного миокарда. Возможность сочетания реваскуляризации миокарда с ХРЖ для предотвращения ремоделирования ЛЖ изучалась в нескольких РКИ [159]. Целью ХРЖ является исключение рубцовой ткани из стенки ЛЖ для восстановления физиологического объема и формы ЛЖ. В подысследовании Surgical Treatment IsChaemic Heart failure (STICH) Hypothesis 2 проводилось сравнение КШ и КШ с ХРЖ у больных с ФВ ЛЖ ≤35% [159]. Различий в развитии первичных исходов (смерть от любой причины и/или госпитализация по причинам, связанным с сердцем) между группами КШ и комбинированного лечения не выявлено. При КШ с ХРЖ на 19% (16 мл/м2) сокращался конечный диастолический объем, различие по сравнению с группой КШ статистически достоверное. В ранее опубликованных обсервационных исследованиях размер КДО сокращался в большей степени, что, возможно, связано с различной техникой ХРЖ в разных исследованиях [160]. Решение о целесообразности КШ и ХРЖ должно основываться на оценке состояния конкретного больного, измерении объемов ЛЖ, оценке трансмурального распространения рубцовой ткани. Особо следует подчеркнуть, что выполнять операцию рекомендуется только в центрах с большим опытом хирургического лечения таких больных. Стандартной методикой оценки анатомии, региональной и общей функции, жизнеспособности миокарда и, что еще важнее, размеров инфаркта и процента трансмурального поражения является ЯМР.

Выбор между КШ и ЧКВ должен основываться на тщательной оценке анатомического поражения коронарных артерий, ожидаемой полноты реваскуляризации, сочетанных заболеваний, наличия или отсутствия клапана порока, степени тяжести [141]. Данные о результатах ЧКВ у больных с ишемической СН, но без стенокардии, ограничены. Имеются слабые доказательства того, что КШ дает лучшие результаты, чем ЧКВ [36].

Несмотря на реваскуляризацию, у многих больных ИБС со сниженной функцией ЛЖ сохраняется риск ВСС, поэтому следует рассмотреть возможные показания к имплантации кардиовертера-дефибриллятора (раздел 6.7.3) [93].

Рекомендации по выбору метода реваскуляризации у больных с хронической сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ ≤ 35%) с преобладанием симптомов стенокардии

Класс I

Класс IIb

КШ с ХРЖ можно рассматривать в качестве метода выбора лечения при КДО ЛЖ > 60 мл/м2 и рубце в зоне ПМЖВ [159, 160].

Выполнение ЧКВ возможно при подходящей анатомии и при наличии жизнеспособного миокарда

(уровень доказательности С).

Рекомендации по выбору метода реваскуляризации для больных с хронической сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ ≤35%) с преобладанием симптомов сердечной недостаточности (отсутствие или стенокардия I–II ФК по классификации CCS)

Класс I

Аневризмэктомия во время КШ показана при большой аневризме ЛЖ .

Класс IIa

Выполнение КШ возможно при наличии жизнеспособного миокарда, независимо от величины КДО ЛЖ [16]

(уровень доказательности В).

Класс IIb

Выполнение КШ с ХРЖ, возможно, показано при наличии рубца на территории ПМЖВ [159, 160].

Выполнение ЧКВ возможно при подходящей анатомии и при наличии жизнеспособного миокарда

(уровень доказательности С).

Класс III

При отсутствии доказанного жизнеспособного миокарда реваскуляризация не рекомендуется [16].