6.3. Реваскуляризация миокарда у больных, нуждающихся в операции на клапане сердца
Выполнение коронарографии рекомендуется всем больным, нуждающимся в операциях на клапанах сердца, за исключением больных (мужчины моложе 40 лет и женщины до наступления менопаузы) без факторов риска ИБС или случаев, когда риск коронарографии превышает ее пользу, например, при расслоении аорты [141]. В целом ИБС отмечается 40% больных с клапанными пороками. Показания к сочетанной операции на клапанах сердца плюс КШ представлены в таблице 10. Следует отметить, что у больных с тяжелой ИБС, подвергающихся протезированию аортального клапана, сочетанная операция снижает частоту периоперационного ИМ, периоперационную летальность, летальность и инвалидизацию в отдаленном периоде по сравнению с больными, которым не выполняют КШ [142]. Риск летального исхода при сочетанной операции возрастает на 1,6–1,8% по сравнению с изолированным протезированием аортального клапана (у больных без ИБС).
Таблица 10. Рекомендации по сочетанию операций на клапанах сердца и КШ
| Рекомендуется | Класс | Уровень доказательности |
Сочетание операции на клапанах и КШ: - больным с первичными показаниями к операции на аортальном/митральном клапане при наличии стеноза коронарной артерии > 70%;
| I
IIa | C
C |
| больным с первичными показаниями к операции на аортальном/митральном клапане при наличии стеноза коронарной артерии 50–70% |
Сочетание КШ и: - операции на митральном клапане рекомендуются больным с первичными показаниями к КШ, тяжелой ишемической митральной регургитацией* и ФВ > 30%;
| I
IIa
IIa | C
C
C |
| операции на митральном клапане рекомендуются больным с первичными показаниями к КШ и умеренной ишемической митральной регургитацией, в том случае, если есть возможность выполнить пластику клапана опытным хирургом; |
| операции на аортальном клапане рекомендуются больным с первичными показаниями к КШ и умеренным аортальным стенозом (средний градиент 30–50 мм рт. ст. или допплеровская скорость 3–4 м/с, или выраженный кальциноз аортального клапана даже при допплеровской скорости 2,5–3 м/с) |
* Определение тяжелой митральной регургитации можно найти в «Рекомендациях ESC по клапанным порокам» на сайте www.escardio.org/guidelines.
Распространенность клапанных пороков по мере старения населения увеличивается. Соответственно, увеличивается и вероятность летального исхода в группах оперированных больных. Следствием этого может стать факт, что у части больных, нуждающихся в операции на клапане и КШ, риск сочетанной операции становится слишком высоким.
Альтернативой является использование гибридных процедур – протезирования клапана и ЧКВ для реваскуляризации миокарда. В настоящее время информация о результатах гибридных процедур (клапан/ЧКВ) очень ограниченна, публикации содержат описания отдельных случаев и небольших групп пациентов [143]. Еще один вариант лечения больных с высоким хирургическим риском – транскатетерная имплантация аортального клапана [144].