6.7.1.2. Фибрилляция предсердий после КШ
ФП после КШ развивается в ранние сроки в 27–40% случаев. Она взаимосвязана с инфекцией, почечной недостаточностью, неврологическими осложнениями; сопровождается удлинением сроков госпитализации и повышением стоимости лечения. Факторы риска развития послеоперационной ФП – это пожилой возраст, необходимость в длительной вентиляции (24 ч и более), ИК, хроническое обструктивное заболевание легких и дооперационные аритмии. Поскольку возможным этиологическим фактором является непропорциональный воспалительный ответ, для лечения применялись кортикостероиды – либо в виде единственного внутривенного введения [181], либо перорально, для профилактики. По данным двух РКИ, метилпреднизолон (1 г) до операции и дексаметазон (4 мг каждые 6 ч) в течение 24 ч достоверно снижали частоту вновь возникших послеоперационных эпизодов ФП, причины такого эффекта до конца не ясны [181, 182]. Бета-блокаторы, соталол и амиодарон снижают риск послеоперационных эпизодов ФП [183, 184]. Многочисленные данные, включая результаты двух метаанализов, свидетельствуют о безопасности и эффективности рутинного применения бета-блокаторов для снижения частоты эпизодов ФП после операций на сердце (ОР 0,36, 95% ДИ 0,28–0,47) [185, 186]. Дозировки, применявшиеся в разных исследованиях, были очень разными и зависели от размера тела и функции ЛЖ. По данным ряда РКИ и метаанализов [183, 184, 186], амиодарон также эффективен для профилактики ФП. В самом крупном РКИ сообщалось о частоте предсердных тахиаритмий, равной 16,1%, у больных, получавших амиодарон, и 29,5% у больных, получавших плацебо (ОР 0,52, 95% ДИ 0,34–0,69), то есть абсолютное снижение риска составило 13,4% [184]. Однако из этих исследований исключались больные с низкой ЧСС в состоянии покоя, с АВ-блокадой II или III степени или с III–IV классом по NYHA. В двух РКИ показана эффективность назначения статинов в предоперационный период для предупреждения эпизодов послеоперационной ФП, вероятно, благодаря их противовоспалительному эффекту (ОР 0,57, 95% ДИ 0,42–0,77) [187, 188].
В таблице 14 обобщены рекомендации, касающиеся предупреждения и лечения ФП у больных после КШ.
Таблица 14. Предупреждение и лечение ФП у больных после КШ
| Рекомендации | Класс | Уровень доказательности | Источник |
| Для снижения частоты ФП после КШ | | | |
| рекомендуются: | | | |
| бета-блокаторы; | I | А | 185, 186, 189, 190 |
| соталол; | IIa | A | 183, 185, 186 |
| амиодарон; | IIa | А | 183, 184, 186 |
| статины; | IIa | B | 187, 188 |
| кортикостероиды | IIb | B | 181, 182 |
| Для увеличения выживаемости после КШ можно рассмотреть возможность восстановления синусового ритма | IIb | B | 178, 179 |
| Эффективной стратегией может считаться выполнение аблации ФП во время КШ | IIb | C | – |