6.4.1.3. Выбор метода реваскуляризации у больных с сочетанием поражения сонных и коронарных артерий
Рекомендации по выбору метода реконструкции сонных артерий
Класс I
КЭА остается процедурой выбора, но в каждом конкретном случае решение о выборе метода лечения (КЭА или стентирование сонных артерий) принимает консилиум [147, 149]
Аспирин рекомендуется до и после каротидной реваскуляризации [150, 151].
После стентирования сонных артерий ДАТ должна быть назначена в течение как минимум 1 мес.
Класс IIa
Целесообразно рассмотреть возможность стентирования сонных артерий у больных с:
- пострадиационным или послеоперационным стенозом;
- ожирением, анатомическими особенностями шеи, при которых высока вероятность осложненной интубации или операции, трахеостомии, паралича гортани;
- стенозами на разных уровнях сонных артерий или стенозом верхнего сегмента внутренней сонной артерии;
- тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при которых противопоказана КЭА
(уровень доказательности С).
Класс III
Стентирование сонных артерий не рекомендуется у больных с:
- выраженным кальцинозом дуги аорты или выступающей атеромой;
- диаметром просвета внутренней сонной артерии менее 3 мм;
- противопоказаниями к ДАТ.
КЭА (одномоментная или поэтапная) остается процедурой выбора у больных, которым показано КШ. Два недавних метаанализа по сопоставлению стентирования сонных артерий и КЭА показали, что стентирование сонных артерий приводит к значительному росту летальности и частоты инсульта через 30 дней по сравнению с КЭА (ОР 1,60, 95% ДИ 1,26–2,02) [146]. Это подтверждает и результаты международного исследования ICSS, в котором 855 больных рандомизированы в группу стентирования сонных артерий и 858 – в группу КЭА. Исследование показало, что частота инсульта, летальных исходов и/или ИМ составила 8,5% в группе стентирования и 5,2% в группе КЭА (ОР 1,69; p = 0,006) [147]. В подысследовании, проведенном с использованием ЯМР, установлено, что новые поражения после процедуры чаще развивались после стентирования, чем после КЭА (ОР 5,2; p < 0,0001) [148]. Данные недавно опубликованного исследования CREST [149], в которое вошли 50% бессимптомных больных, показывают, что через 30 дней риск летального исхода, инсульта и/или ИМ после стентирования и КЭА статистически достоверно не различался (5,2 и 2,3%). Частота периоперационного ИМ после КЭА составила 2,3%, после стентирования – 1,1% (p = 0,03), частота периоперационного инсульта составила 2,3 и 4,1% соответственно (p = 0,01). Объединение этих результатов с результатами ранее проведенных РКИ, вероятно, позволит стратифицировать больных на группы, которым показано либо стентирование коронарных артерий, либо КЭА.
И стентирование сонных артерий, и КЭА должны выполняться только опытными бригадами, соблюдающими принятые протоколы и установленные показания.
Стентирование сонных артерий показано в случаях, когда многопрофильный консилиум решает, что выполнение КЭА не показано из-за тяжелых сопутствующих заболеваний или неблагоприятной анатомии. Есть данные о хороших результатах стентирования сонных артерий, выполненного непосредственно перед КШ (гибридная процедура) у больных со средним показателем EuroSCORE = 8,6. Такую стратегию следует применять только у больных, нуждающихся в неотложном КШ, с очень высоким риском осложнений или смерти и имеющих неврологические симптомы в анамнезе. Систематический обзор исследований (87% больных – бессимптомные и у 82% односторонние поражения), оценивающих поэтапное выполнение КЭА и КШ, выявил высокую комбинированную частоту смерти и/или инсультов через 30 дней (9%). Такой высокий риск процедур не может быть оправдан у больных без неврологических симптомов с односторонним поражением сонных артерий.