6. ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ

​​​​​​​6.4.2. Сочетанные поражения коронарных и периферических артерий

Поражение периферических артерий является достоверным предиктором неблагоприятного исхода после реваскуляризации миокарда и сопряжено с плохим отдаленным прогнозом [152]. У больных с явными клиническими признаками ППА значительно возрастает риск осложнений после ЧКВ и КШ. По данным исследования на основе регистра, КШ по сравнению с ЧКВ у больных с множественным поражением коронарных и периферических артерий обеспечивает через 3 года лучшие результаты по выживаемости (с учетом других факторов риска), но госпитальная летальность при КШ выше. Других доказательств нет, и оба метода реваскуляризации миокарда у больных дополняют друг друга.

​​​​​​​​​​​​​​6.4.2.1. Операции на некоронарных артериях у больных с сопутствующей ИБС

При мультифокальном атеросклерозе отмечается высокий риск сердечно-сосудистой смертности и инвалидизации. В ранее опубликованных рекомендациях ESC [123] есть раздел по дооперационной оценке кардиального риска у больных, подвергающихся операциям на некоронарных сосудах. Результаты самого крупного РКИ показали, что среди больных, рандомизированных для профилактической реваскуляризации миокарда, не отмечается снижения частоты послеоперационного ИМ, летальности в раннем или отдаленном периоде по сравнению с больными, получающими ОМТ перед серьезными сосудистыми операциями [153]. В исследование были включены больные с нормальной ФВ ЛЖ и стабильными формами ИБС. Напротив, в пилотное исследование DECREASE-V

[154] включали только больных высокого риска (почти у половины была ФВ < 35%, а у 75% – поражение трех сосудов или ствола ЛКА) с обширной стресс-индуцируемой ишемией, выявленной при ЭхоКГ с добутамином или при стресс-ЯМР. И это исследование подтвердило, что профилактическая реваскуляризация миокарда не улучшает результаты лечения [154]. Отдельным больным из группы высокого риска, возможно, реваскуляризация миокарда обеспечит лучшие исходы, причем тактика может быть разной – от одномоментного хирургического вмешательства до сочетания ЧКВ и периферической эндоваскулярной коррекции или гибридных процедур [155]. РКИ, когортные исследования и метаанализы неизменно свидетельствуют о снижении кардиальной летальности и частоты ИМ при применении бета-блокаторов и статинов у больных с высоким риском развития кардиальных осложнений во время или после операций на некоронарных артериях [123] или эндоваскулярных вмешательств [152].

Рекомендации по лечению больных с сочетанными поражениями коронарных и периферических артерий

Класс I

При нестабильной ИБС следует отложить операцию на сосудах и в первую очередь лечить ИБС, за исключением случаев, когда отсрочка операции на сосудах угрожает жизни [123].

Если ИБС верифицирована, то перед сосудистой операцией больным с высоким риском кардиальных осложнений следует назначить бета-блокаторы и статины и продолжать лечение после операции [123].

Решение о выборе КШ принимает консилиум, учитывая индивидуальные особенности течения болезни.

Класс IIb

При наличии признаков обширной ишемии миокарда и/или высокого риска кардиальных осложнений возможно выполнение профилактической реваскуляризации до сосудистой операции высокого риска [155].