6. ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ

​​​​​​​6.1.5. Антитромботическая фармакотерапия

Нет данных, указывающих на то, что антитромботическая фармакотерапия после плановой реваскуляризации при диабете и в его отсутствие должна различаться. Исследования, направленные на оценку лечения больных с ОКС, не выявили каких-либо данных, свидетельствующих о том, что больные с диабетом и без него должны получать разную антитромботическую терапию [65, 85, 86]. Хотя в более ранних исследованиях, проводившихся без использования тиенопиридинов, была отмечена взаимосвязь между наличием диабета и эффективностью применения ингибиторов GPIIb–IIIa, в последнем исследовании ОКС (Early-ACS) эти данные не подтвердились [65]. Таким образом, можно предположить, что больные сахарным диабетом, получающие принятый сегодня режим пероральных антитромбоцитарных препаратов, не получают дополнительной выгоды от рутинного добавления ингибиторов GPIIb–IIIa.

​​​​​​​6.1.6. Антидиабетические препараты

Проведено лишь несколько исследований, оценивающих эффективность сахаропонижающих препаратов у больных сахарным диабетом, подвергающихся реваскуляризации миокарда.

Метформин. Из-за риска лактат-ацидоза у больных, получающих йодсодержащие контрастные вещества, рекомендуется прекращать прием метформина перед ангиографией или ЧКВ и возобновлять его через 48 ч, только после оценки функции почек. Однако убедительных доказательств правильности этой рекомендации нет. Приемлемой альтернативой такому подходу можно считать продолжение терапии метформином у больных без нарушения функции почек, проверку функции почек после ангиографии и прекращение приема препарата только в случае ее ухудшения. При наличии почечной недостаточности до исследования рекомендуется прекращать прием метформина до процедуры.

Препараты сульфонилмочевины. Нет данных, что при использовании препаратов сульфонилмочевины последней генерации на фоне выполнения ЧКВ возможны нежелательные явления.

Глитазоны. По данным рекомендаций Европейского общества кардиологов, применение тиазолидинедионов может сопровождаться снижением частоты рестенозов после ЧКВ с использованием «непокрытых» стентов, однако при этом возрастает риск сердечной недостаточности.

Инсулин. Не доказано, что введение инсулина или ГИК больным с ИМпST улучшает результаты ЧКВ [117–119]. После КШ частота таких вторичных конечных точек, как мерцательная аритмия, поражение миокарда, раневая инфекция или продолжительность госпитализации, после введения ГИК снижалась [120, 121]. В исследовании NICESUGAR [122] сравнивались результаты ведения больных, помещенных в ОИТ в связи с разными клиническими и хирургическими состояниями, с помощью «рутинной» инсулиновой терапии и терапии, основанной на мониторировании уровня сахара в крови. В последней группе больных отмечалось увеличение числа тяжелых гипогликемических эпизодов, увеличивалась и летальность через 90 дней.

Рекомендации по реваскуляризации миокарда для больных сахарным диабетом

Класс I

У больных с ИМпST ЧКВ предпочтительнее, чем фибринолиз, если его можно выполнить в рекомендуемые сроки [112].

У стабильных больных с распространенным поражением КА показана реваскуляризация для снижения частоты МАССЕ в отдаленном периоде [111].

Рекомендуется использование стентов с лекарственным покрытием для снижения частоты рестенозов и повторных реваскуляризаций целевого сосуда [115].

У больных, принимающих метформин, следует тщательно контролировать функцию почек после коронароангиографии/ЧКВ.

Класс IIa

КШ предпочтительнее ЧКВ, если имеется приемлемая степень риска выполнения КШ, многососудистое поражение или другие анатомические особенности, при которых КШ предпочтительнее [29, 34, 113, 116]

(уровень доказательности В).

Класс IIb

У больных с почечной недостаточностью, подвергающихся ЧКВ, следует прекратить прием метформина за 49 ч до процедуры

(уровень доказательности С).

Класс III

Применение ГИК у диабетиков, подвергающихся реваскуляризации, не показано [117, 118, 122].