только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 8 / 14
Страница 12 / 36

6. ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.Режим постраничного просмотра
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

​​​​​​​6.2.3. Больные с тяжелой степенью ХЗП и терминальной стадией почечной недостаточности или находящиеся на гемодиализе

У больных с тяжелым ХЗП (СКФ <30 мл/мин/1,73 м2) и терминальной стадией ХПН или у больных, находящихся на гемодиализе, преимущества КШ или ЧКВ менее очевидны. КШ обеспечивает более высокую выживаемость без осложнений в отдаленные сроки, однако на госпитальном этапе летальность и частота осложнений выше, чем при ЧКВ; для ЧКВ очевидна обратная ситуация. Следовательно, выбор наиболее подходящей стратегии реваскуляризации должен учитывать общее состояние больного и ожидаемую продолжительность жизни, и, чем тяжелее состояние больного, тем менее инвазивный подход должен применяться. Доказательств преимущества стентов с лекарственным покрытием перед «непокрытыми» стентами нет, и не следует применять их у всех без исключения. При этом хорошо известно, что ХЗП является независимым предиктором (очень) позднего тромбоза стентов с лекарственным покрытием, ОР составляет от 3,1 до 6,5.

Кандидаты на пересадку почки должны проходить скрининг на ишемию миокарда, и при выявлении значимого поражения КА рекомендуется реваскуляризация миокарда. Если в течение 1 года возможна пересадка почки, то следует выполнять ЧКВ с использованием стентов без покрытия.

​​​​​​​6.2.4. Предупреждение контраст-индуцированной нефропатии

Все больные с ХЗП, подвергающиеся диагностической катетеризации, должны получать превентивную гидратацию изотоническим раствором, причем для снижения риска развития КИН ее следует начинать не позже, чем за 12 ч до ангиографии, и продолжать не менее 24 ч после нее (табл. 9). Рекомендуется, чтобы до начала введения контрастных веществ больной получал статины, ингибиторы АПФ, а также бетаблокаторы [123]. Хотя при выполнении диагностической и интервенционной процедур по отдельности можно снизить общий объем контраста, при множественных катетеризациях возрастает риск атероэмболического поражения почек. Поэтому у больных с ХЗП и диффузным атеросклерозом можно выполнять единую ангиографическую процедуру (диагностическая ангиография с последующим ЧКВ ad hoc), но только в случаях, когда объем контрастного вещества можно сохранить на уровне ниже 4 мл/кг. Риск КИН значительно возрастает, если отношение объема контраста к СКФ превышает 3,7 [124].

Таблица 9. Рекомендации по предупреждению контраст-индуцированной нефропатии

Вмешательство Доза Класс Уровень доказательности Источник
Все больные с ХЗП
Рекомендуется ОМТ (включающая статины, бета-блокаторы и ингибиторы АПФ) Учитывая клинические проявления I А 123
Рекомендуется гидратация изотоническим раствором 1 мл/кг/ч за 12 ч до и в течение 24 ч после процедуры (0,5 мл/кг/л при ФВ ЛЖ < 35% или > II ФК по NYHA) I A 127–130
Можно рассмотреть возможность введения N-ацетилцистеина 600–1200 мг за 24 ч до и в течение 24 ч после процедуры IIb A 128, 129
Можно рассмотреть возможность инфузии 0,84% раствора бикарбоната натрия За 1 час: болюс = масса тела (кг) ´ 0,462 мЭкв в/в инфузия в течение 6 ч. После процедуры: масса тела (кг) ´ 0,154 мЭкв/ч IIb A 127, 128, 130
Больные со слабой, умеренной или тяжелой степенью ХЗП
Рекомендуется применение НОКВ или ИОКВ < 350 мл или < 4 мл/кг I* A* 124, 131–133
Больные с тяжелой степенью ХЗП
Можно рассмотреть возможность профилактической гемофильтрации за 6 ч до комплексного ЧКВ Скорость замещения жидкости 1000 мл/ч без потери веса и гидратация физраствором, с продолжением в течение 24 ч после процедуры IIa B 134, 135
Проведение планового гемодиализа в качестве профилактической меры не рекомендуется – III B 136

* Рекомендация зависит от типа контрастного вещества.

ИОКВ – изоосмолярные контрастные вещества, НОКВ – низкоосмолярные контрастные вещества.

Эффективность применения в профилактических целях (перед КШ) таких фармакологических препаратов, как клонидин, фенолдопам, натрийуретические пептиды, N-ацетилцистеин [125], или использования планового дооперационного гемодиализа остается недоказанной [126].

Рекомендации по реваскуляризации для больных со слабой или умеренной степенью ХЗП

Класс IIa

КШ предпочтительнее ЧКВ, если анатомическое поражение КА оправдывает хирургическое вмешательство, риск осложнений приемлем, а ожидаемая продолжительность жизни достаточно велика [32, 137–139]

(уровень доказательности В).

Класс IIb

Рекомендуется (при возможности) КШ на работающем сердце, а не в условиях ИК [140].

При выполнении ЧКВ рекомендуется использовать стенты с лекарственным покрытием

(уровень доказательности С).