только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 8 / 14
Страница 13 / 36

6. ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.Режим постраничного просмотра
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

​​​​​​​6.2.4. Предупреждение контраст-индуцированной нефропатии

Все больные с ХЗП, подвергающиеся диагностической катетеризации, должны получать превентивную гидратацию изотоническим раствором, причем для снижения риска развития КИН ее следует начинать не позже, чем за 12 ч до ангиографии, и продолжать не менее 24 ч после нее (табл. 9). Рекомендуется, чтобы до начала введения контрастных веществ больной получал статины, ингибиторы АПФ, а также бетаблокаторы [123]. Хотя при выполнении диагностической и интервенционной процедур по отдельности можно снизить общий объем контраста, при множественных катетеризациях возрастает риск атероэмболического поражения почек. Поэтому у больных с ХЗП и диффузным атеросклерозом можно выполнять единую ангиографическую процедуру (диагностическая ангиография с последующим ЧКВ ad hoc), но только в случаях, когда объем контрастного вещества можно сохранить на уровне ниже 4 мл/кг. Риск КИН значительно возрастает, если отношение объема контраста к СКФ превышает 3,7 [124].

Таблица 9. Рекомендации по предупреждению контраст-индуцированной нефропатии

Вмешательство Доза Класс Уровень доказательности Источник
Все больные с ХЗП
Рекомендуется ОМТ (включающая статины, бета-блокаторы и ингибиторы АПФ) Учитывая клинические проявления I А 123
Рекомендуется гидратация изотоническим раствором 1 мл/кг/ч за 12 ч до и в течение 24 ч после процедуры (0,5 мл/кг/л при ФВ ЛЖ < 35% или > II ФК по NYHA) I A 127–130
Можно рассмотреть возможность введения N-ацетилцистеина 600–1200 мг за 24 ч до и в течение 24 ч после процедуры IIb A 128, 129
Можно рассмотреть возможность инфузии 0,84% раствора бикарбоната натрия За 1 час: болюс = масса тела (кг) ´ 0,462 мЭкв в/в инфузия в течение 6 ч. После процедуры: масса тела (кг) ´ 0,154 мЭкв/ч IIb A 127, 128, 130
Больные со слабой, умеренной или тяжелой степенью ХЗП
Рекомендуется применение НОКВ или ИОКВ < 350 мл или < 4 мл/кг I* A* 124, 131–133
Больные с тяжелой степенью ХЗП
Можно рассмотреть возможность профилактической гемофильтрации за 6 ч до комплексного ЧКВ Скорость замещения жидкости 1000 мл/ч без потери веса и гидратация физраствором, с продолжением в течение 24 ч после процедуры IIa B 134, 135
Проведение планового гемодиализа в качестве профилактической меры не рекомендуется – III B 136

* Рекомендация зависит от типа контрастного вещества.

ИОКВ – изоосмолярные контрастные вещества, НОКВ – низкоосмолярные контрастные вещества.

Эффективность применения в профилактических целях (перед КШ) таких фармакологических препаратов, как клонидин, фенолдопам, натрийуретические пептиды, N-ацетилцистеин [125], или использования планового дооперационного гемодиализа остается недоказанной [126].

Рекомендации по реваскуляризации для больных со слабой или умеренной степенью ХЗП

Класс IIa

КШ предпочтительнее ЧКВ, если анатомическое поражение КА оправдывает хирургическое вмешательство, риск осложнений приемлем, а ожидаемая продолжительность жизни достаточно велика [32, 137–139]

(уровень доказательности В).

Класс IIb

Рекомендуется (при возможности) КШ на работающем сердце, а не в условиях ИК [140].

При выполнении ЧКВ рекомендуется использовать стенты с лекарственным покрытием

(уровень доказательности С).

6.3. Реваскуляризация миокарда у больных, нуждающихся в операции на клапане сердца

Выполнение коронарографии рекомендуется всем больным, нуждающимся в операциях на клапанах сердца, за исключением больных (мужчины моложе 40 лет и женщины до наступления менопаузы) без факторов риска ИБС или случаев, когда риск коронарографии превышает ее пользу, например, при расслоении аорты [141]. В целом ИБС отмечается 40% больных с клапанными пороками. Показания к сочетанной операции на клапанах сердца плюс КШ представлены в таблице 10. Следует отметить, что у больных с тяжелой ИБС, подвергающихся протезированию аортального клапана, сочетанная операция снижает частоту периоперационного ИМ, периоперационную летальность, летальность и инвалидизацию в отдаленном периоде по сравнению с больными, которым не выполняют КШ [142]. Риск летального исхода при сочетанной операции возрастает на 1,6–1,8% по сравнению с изолированным протезированием аортального клапана (у больных без ИБС).

Таблица 10. Рекомендации по сочетанию операций на клапанах сердца и КШ

Рекомендуется Класс Уровень доказательности
Сочетание операции на клапанах и КШ:
  • больным с первичными показаниями к операции на аортальном/митральном клапане при наличии стеноза коронарной артерии > 70%;
 I
IIa		 C
C
больным с первичными показаниями к операции на аортальном/митральном клапане при наличии стеноза коронарной артерии 50–70%
Сочетание КШ и:
  • операции на митральном клапане рекомендуются больным с первичными показаниями к КШ, тяжелой ишемической митральной регургитацией* и ФВ > 30%;
 I
IIa
IIa		 C
C
C
операции на митральном клапане рекомендуются больным с первичными показаниями к КШ и умеренной ишемической митральной регургитацией, в том случае, если есть возможность выполнить пластику клапана опытным хирургом;
операции на аортальном клапане рекомендуются больным с первичными показаниями к КШ и умеренным аортальным стенозом (средний градиент 30–50 мм рт. ст. или допплеровская скорость 3–4 м/с, или выраженный кальциноз аортального клапана даже при допплеровской скорости 2,5–3 м/с)

* Определение тяжелой митральной регургитации можно найти в «Рекомендациях ESC по клапанным порокам» на сайте www.escardio.org/guidelines.

Распространенность клапанных пороков по мере старения населения увеличивается. Соответственно, увеличивается и вероятность летального исхода в группах оперированных больных. Следствием этого может стать факт, что у части больных, нуждающихся в операции на клапане и КШ, риск сочетанной операции становится слишком высоким.

Альтернативой является использование гибридных процедур – протезирования клапана и ЧКВ для реваскуляризации миокарда. В настоящее время информация о результатах гибридных процедур (клапан/ЧКВ) очень ограниченна, публикации содержат описания отдельных случаев и небольших групп пациентов [143]. Еще один вариант лечения больных с высоким хирургическим риском – транскатетерная имплантация аортального клапана [144].