6. ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ

6.4. Сопутствующие поражения сонных/периферических артерий

6.4.1. Сочетанные поражения коронарных и сонных артерий

Данные о распространенности тяжелого стеноза сонных артерий среди больных, которым показана реваскуляризация миокарда, могут различаться в зависимости от возраста, факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и метода, используемого для выявления стеноза. Основные причины инсульта после КШ – это атеросклероз восходящей аорты, поражение сосудов мозга и эмболии кардиального происхождения. Бифуркационный стеноз сонных артерий является маркером атеросклероза и вместе с возрастом, сердечно-сосудистыми факторами риска, ранее перенесенными инсультами или ТИА, нарушениями ритма и коагуляции повышает риск неврологических осложнений после КШ [123].

​​​​​​​6.4.1.1. Факторы риска инсульта, связанные с реваскуляризацией миокарда

Частота периоперационного инсульта после КШ с ИК колеблется от 1,5 до 5,2%, по данным проспективных, и от 0,8 до 3,2%, по данным ретроспективных исследований. Часто единственной причиной инсульта после КШ является эмболизация атеротромботическими фрагментами из дуги аорты, частота атеросклероза дуги аорты выше среди больных со стенозом сонных артерий. Хотя стеноз сонной артерии при наличии клинических симптомов сопряжен с более высоким риском инсульта, следует отметить, что 50% инсультов после КШ развиваются у больных без выраженного поражения сонных артерий, а 60% ишемических инсультов, по данным КТ/аутопсии, не могут быть объяснены только поражением сонных артерий. Более того, только 45% инсультов после КШ идентифицируются в первые сутки после операции, остальные 55% – развиваются при неосложненном выходе из наркоза и могут быть обусловлены мерцательной аритмией, низким сердечным выбросом или гиперкоагулопатией вследствие повреждения тканей. Интраоперационными факторами риска инсульта являются продолжительность ИК, операции на восходящей аорте и аритмии. Было показано, что выполнение КШ на работающем сердце (по сравнению с КШ в условиях ИК) снижает риск развития инсульта, особенно при поражении восходящей аорты, и, в частности, если используется методика «no touch аорта».

При выполнении ЧКВ риск инсульта у больных с поражением сонных артерий невысок (0,2%), но ОКС, СН и распространенный атеросклероз являются независимыми факторами риска инсульта.

Показания к выполнению скрининга сонных артерий до планируемой реваскуляризации миокарда

Класс I

Класс IIa

Дуплексное УЗ-сканирование рекомендуется выполнять больным с поражением ствола ЛКА, тяжелым поражением периферических артерий и/или больным старше 75 лет

(уровень доказательности С).

Класс IIb

ЯМР, КТ или цифровую субтракционную ангиографию рекомендуется выполнять, если степень стеноза сонных артерий по данным УЗИ превышает 70%* и планируется реваскуляризация миокарда

(уровень доказательности С).

* См. «Приложение по методам оценки стеноза сонных артерий» (Appendix for methods of carotid artery stenosis measurement) (доступно в онлайн-версии на сайте www.escar-dio.org/guidelines).