6. ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ

​​​​​​​6.4.1.1. Факторы риска инсульта, связанные с реваскуляризацией миокарда

Частота периоперационного инсульта после КШ с ИК колеблется от 1,5 до 5,2%, по данным проспективных, и от 0,8 до 3,2%, по данным ретроспективных исследований. Часто единственной причиной инсульта после КШ является эмболизация атеротромботическими фрагментами из дуги аорты, частота атеросклероза дуги аорты выше среди больных со стенозом сонных артерий. Хотя стеноз сонной артерии при наличии клинических симптомов сопряжен с более высоким риском инсульта, следует отметить, что 50% инсультов после КШ развиваются у больных без выраженного поражения сонных артерий, а 60% ишемических инсультов, по данным КТ/аутопсии, не могут быть объяснены только поражением сонных артерий. Более того, только 45% инсультов после КШ идентифицируются в первые сутки после операции, остальные 55% – развиваются при неосложненном выходе из наркоза и могут быть обусловлены мерцательной аритмией, низким сердечным выбросом или гиперкоагулопатией вследствие повреждения тканей. Интраоперационными факторами риска инсульта являются продолжительность ИК, операции на восходящей аорте и аритмии. Было показано, что выполнение КШ на работающем сердце (по сравнению с КШ в условиях ИК) снижает риск развития инсульта, особенно при поражении восходящей аорты, и, в частности, если используется методика «no touch аорта».

При выполнении ЧКВ риск инсульта у больных с поражением сонных артерий невысок (0,2%), но ОКС, СН и распространенный атеросклероз являются независимыми факторами риска инсульта.

Показания к выполнению скрининга сонных артерий до планируемой реваскуляризации миокарда

Класс I

Класс IIa

Дуплексное УЗ-сканирование рекомендуется выполнять больным с поражением ствола ЛКА, тяжелым поражением периферических артерий и/или больным старше 75 лет

(уровень доказательности С).

Класс IIb

ЯМР, КТ или цифровую субтракционную ангиографию рекомендуется выполнять, если степень стеноза сонных артерий по данным УЗИ превышает 70%* и планируется реваскуляризация миокарда

(уровень доказательности С).

* См. «Приложение по методам оценки стеноза сонных артерий» (Appendix for methods of carotid artery stenosis measurement) (доступно в онлайн-версии на сайте www.escar-dio.org/guidelines).

​​​​​​​6.4.1.2. Реконструкция сонных артерий у больных, которым планируется выполнение КШ или ЧКВ

У больных, перенесших ТИА или инсульт, при стенозе сонных артерий 50–99% у мужчин и 70–99% у женщин высок риск инсульта после КШ, и КЭА, выполненная опытной бригадой, может снизить риск инсульта или смерти [145] (см. рисунок в

«Приложении по методам оценки стеноза сонных артерий»). Однозначных рекомендаций, основанных на результатах РКИ, как лучше выполнять операции – одномоментно или поэтапно – нет. Есть данные о том, что при бессимптомном одностороннем стенозе сонной артерии предпочтительнее выполнять изолированную реваскуляризацию миокарда, поскольку КЭА обеспечивает лишь незначительное снижение риска инсульта и смерти (1% в год) [145]. Реваскуляризация сонных артерий рекомендуется при выявлении двустороннего выраженного стеноза сонных артерий или контралатеральной окклюзии у бессимптомных мужчин, если риск летального исхода или инсульта в первые 30 дней после процедуры может достоверно и документированно оцениваться на уровне менее 3%, а прогнозируемое увеличение продолжительности жизни составит более 5 лет. У женщин с бессимптомным поражением сонных артерий или у больных с ожидаемой продолжительностью жизни менее 5 лет польза каротидной реваскуляризации сомнительна [145]. В отсутствие явных доказательств того, что поэтапная или одномоментная КЭА или стентирование сонных артерий принесут пользу больным, подвергающимся КШ, решение по выбору тактики ведения каждого конкретного пациента должен принимать консилиум с привлечением разных специалистов, в том числе невролога. Такой же подход должен применяться, если больному показано ЧКВ. Рекомендации по каротидной реваскуляризации при КШ приводятся в таблице 11.

Таблица 11. Реконструкция сонных артерий при наличии показаний к КШ

Реконструкция сонных артерий при наличии показаний к ЧКВ

Класс I

Показания устанавливаются на индивидуальной основе после обсуждения состояния больного консилиумом, включая невролога.

Класс III

Одномоментное выполнение стентирования сонных и коронарных артерий не рекомендуется, за исключением случаев сочетания ОКС с симптомами острого нарушения кровоснабжения по каротидной артерии.