только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 8 / 14
Страница 17 / 36

6. ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.Режим постраничного просмотра
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

​​​​​​​6.4.1.2. Реконструкция сонных артерий у больных, которым планируется выполнение КШ или ЧКВ

У больных, перенесших ТИА или инсульт, при стенозе сонных артерий 50–99% у мужчин и 70–99% у женщин высок риск инсульта после КШ, и КЭА, выполненная опытной бригадой, может снизить риск инсульта или смерти [145] (см. рисунок в

«Приложении по методам оценки стеноза сонных артерий»). Однозначных рекомендаций, основанных на результатах РКИ, как лучше выполнять операции – одномоментно или поэтапно – нет. Есть данные о том, что при бессимптомном одностороннем стенозе сонной артерии предпочтительнее выполнять изолированную реваскуляризацию миокарда, поскольку КЭА обеспечивает лишь незначительное снижение риска инсульта и смерти (1% в год) [145]. Реваскуляризация сонных артерий рекомендуется при выявлении двустороннего выраженного стеноза сонных артерий или контралатеральной окклюзии у бессимптомных мужчин, если риск летального исхода или инсульта в первые 30 дней после процедуры может достоверно и документированно оцениваться на уровне менее 3%, а прогнозируемое увеличение продолжительности жизни составит более 5 лет. У женщин с бессимптомным поражением сонных артерий или у больных с ожидаемой продолжительностью жизни менее 5 лет польза каротидной реваскуляризации сомнительна [145]. В отсутствие явных доказательств того, что поэтапная или одномоментная КЭА или стентирование сонных артерий принесут пользу больным, подвергающимся КШ, решение по выбору тактики ведения каждого конкретного пациента должен принимать консилиум с привлечением разных специалистов, в том числе невролога. Такой же подход должен применяться, если больному показано ЧКВ. Рекомендации по каротидной реваскуляризации при КШ приводятся в таблице 11.

Таблица 11. Реконструкция сонных артерий при наличии показаний к КШ

Рекомендации Класс Уровень доказательности Источник
КЭА или стентирование сонных артерий должны выполняться только операционными бригадами, которые обеспечивают следующие показатели частоты смерти и/или инсульта через 30 дней:
  • менее 3% у больных без неврологических симптомов в анамнезе;
  • менее 6% у больных с неврологическими симптомами в анамнезе
 I A 145
Решение о необходимости выполнения каротидной реваскуляризации принимается консилиумом специалистов (включая невролога) после обсуждения состояния больного и прогноза лечения I C –
Решение о поэтапном или одновременном выполнении КЭА и КШ должно основываться на опыте специалистов и оценке клинической картины (в первую очередь выполняется вмешательство на наиболее «симптоматичной территории») I C –
У больных с ТИА/неинвалидизирующим инсультом в анамнезе каротидная реваскуляризация:
Рекомендуется при стенозе сонных артерий 70–99% I C –
Возможно, окажется полезной при стенозе сонных артерий 50–69% у мужчин с продолжительностью симптомов менее 6 мес IIb C –
Не рекомендуется при стенозе сонных артерий < 50% у мужчин и < 70% у женщин III C –
У больных без ТИА/инсульта в анамнезе каротидная реваскуляризация:
Возможно, окажется полезной при наличии двустороннего стеноза сонных артерий 70–99% или при стенозе 70–99% + контралатеральная окклюзия у мужчин IIb C –
Не рекомендуется у женщин или у больных с ожидаемой продолжительностью жизни менее 5 лет III C –

Реконструкция сонных артерий при наличии показаний к ЧКВ

Класс I

Показания устанавливаются на индивидуальной основе после обсуждения состояния больного консилиумом, включая невролога.

Класс III

Одномоментное выполнение стентирования сонных и коронарных артерий не рекомендуется, за исключением случаев сочетания ОКС с симптомами острого нарушения кровоснабжения по каротидной артерии.

​​​​​​​6.4.1.3. Выбор метода реваскуляризации у больных с сочетанием поражения сонных и коронарных артерий

Рекомендации по выбору метода реконструкции сонных артерий

Класс I

КЭА остается процедурой выбора, но в каждом конкретном случае решение о выборе метода лечения (КЭА или стентирование сонных артерий) принимает консилиум [147, 149]

Аспирин рекомендуется до и после каротидной реваскуляризации [150, 151].

После стентирования сонных артерий ДАТ должна быть назначена в течение как минимум 1 мес.

Класс IIa

Целесообразно рассмотреть возможность стентирования сонных артерий у больных с:

  • пострадиационным или послеоперационным стенозом;
  • ожирением, анатомическими особенностями шеи, при которых высока вероятность осложненной интубации или операции, трахеостомии, паралича гортани;
  • стенозами на разных уровнях сонных артерий или стенозом верхнего сегмента внутренней сонной артерии;
  • тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при которых противопоказана КЭА

(уровень доказательности С).

Класс III

Стентирование сонных артерий не рекомендуется у больных с:

  • выраженным кальцинозом дуги аорты или выступающей атеромой;
  • диаметром просвета внутренней сонной артерии менее 3 мм;
  • противопоказаниями к ДАТ.

КЭА (одномоментная или поэтапная) остается процедурой выбора у больных, которым показано КШ. Два недавних метаанализа по сопоставлению стентирования сонных артерий и КЭА показали, что стентирование сонных артерий приводит к значительному росту летальности и частоты инсульта через 30 дней по сравнению с КЭА (ОР 1,60, 95% ДИ 1,26–2,02) [146]. Это подтверждает и результаты международного исследования ICSS, в котором 855 больных рандомизированы в группу стентирования сонных артерий и 858 – в группу КЭА. Исследование показало, что частота инсульта, летальных исходов и/или ИМ составила 8,5% в группе стентирования и 5,2% в группе КЭА (ОР 1,69; p = 0,006) [147]. В подысследовании, проведенном с использованием ЯМР, установлено, что новые поражения после процедуры чаще развивались после стентирования, чем после КЭА (ОР 5,2; p < 0,0001) [148]. Данные недавно опубликованного исследования CREST [149], в которое вошли 50% бессимптомных больных, показывают, что через 30 дней риск летального исхода, инсульта и/или ИМ после стентирования и КЭА статистически достоверно не различался (5,2 и 2,3%). Частота периоперационного ИМ после КЭА составила 2,3%, после стентирования – 1,1% (p = 0,03), частота периоперационного инсульта составила 2,3 и 4,1% соответственно (p = 0,01). Объединение этих результатов с результатами ранее проведенных РКИ, вероятно, позволит стратифицировать больных на группы, которым показано либо стентирование коронарных артерий, либо КЭА.

И стентирование сонных артерий, и КЭА должны выполняться только опытными бригадами, соблюдающими принятые протоколы и установленные показания.

Стентирование сонных артерий показано в случаях, когда многопрофильный консилиум решает, что выполнение КЭА не показано из-за тяжелых сопутствующих заболеваний или неблагоприятной анатомии. Есть данные о хороших результатах стентирования сонных артерий, выполненного непосредственно перед КШ (гибридная процедура) у больных со средним показателем EuroSCORE = 8,6. Такую стратегию следует применять только у больных, нуждающихся в неотложном КШ, с очень высоким риском осложнений или смерти и имеющих неврологические симптомы в анамнезе. Систематический обзор исследований (87% больных – бессимптомные и у 82% односторонние поражения), оценивающих поэтапное выполнение КЭА и КШ, выявил высокую комбинированную частоту смерти и/или инсультов через 30 дней (9%). Такой высокий риск процедур не может быть оправдан у больных без неврологических симптомов с односторонним поражением сонных артерий.