только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 8 / 14
Страница 23 / 36

6. ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.Режим постраничного просмотра
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

​​​​​​​6.6. Перекрестные процедуры реваскуляризации

6.6.1. Реваскуляризация при острой недостаточности шунта

Ранняя недостаточность шунта после КШ (менее 1 мес) может развиться в 8–30% случаев. В одном исследовании при выполнении периоперационной ангиографии недостаточность шунтов была зарегистрирована в 8% случаев при использовании БПВ и в 7% случаев при использовании левой ВГА [161]. У больных с симптомами ишемии ранняя недостаточность шунта регистрируется примерно в 75% случаев, у остальных наличие симптомов можно объяснить перикардитом или длительным спазмом КА. Альтернативой повторной операции при острой послеоперационной недостаточности шунта может быть ЧКВ за счет меньшего числа осложнений и приемлемой вероятности восстановления кровотока [161]. Местом выполнения ЧКВ является ствол нативного сосуда или кондуит из ВГА, свежую окклюзию БПВ или сам анастомоз корригировать не следует ввиду риска эмболизации или перфорации. КШ предпочтительнее в случаях, когда шунт или нативная артерия не подходят для выполнения ЧКВ либо при окклюзии нескольких гемодинамически значимых шунтов. У бессимптомных больных при наличии большой зоны ишемии миокарда решение о возможности и целесообразности повторной реваскуляризации и выборе метода – КШ или ЧКВ – принимает консилиум, учитывая клинические и анатомические особенности течения болезни.

​​​​​​​6.6.2. Реваскуляризация при недостаточности шунта в отдаленные сроки

В отдаленные сроки после КШ ишемия миокарда может быть связана с развитием нового стеноза КА, несостоятельностью или поражением самого шунта (табл. 12). Повторная реваскуляризация у больных с недостаточностью шунта показана при наличии симптомов ишемии, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, или без клинических симптомов в зависимости от стратификации риска по результатам неинвазивного тестирования [32, 164] (табл. 13).

Таблица 12. Проходимость шунтов после КШ

Шунт Проходимость. % Источник
через 1 год через 4–5 лет через 10–15 лет
БПВ >90 65–80 25–50 47, 162
Лучевая артерия 86–96 89 Нет данных 162, 163
Левая ВГА >91 88 88 161, 162
Правая ВГА Нет данных 96 65 162

Таблица 13. Показания к повторной реваскуляризации

Рекомендации Класс Уровень доказательности Источник
После КШ
При ранней недостаточности шунта
Коронароангиография показана больным с выраженными клиническими симптомами ишемии или нестабильности гемодинамики в послеоперационный период либо с наличием данных, свидетельствующих о периоперационном ИМ (биомаркеры/ЭКГ) I C –
Решение о повторном КШ или проведении ЧКВ принимает консилиум I C –
ЧКВ предпочтительнее КШ при ранней ишемии миокарда I B 161
ЧКВ рекомендуется выполнять в области нативного сосуда или шунта из ВГА, но не шунта БПВ со свежей окклюзией I C –
КШ рекомендуется при наличии окклюзии нескольких значимых для гемодинамики шунтов или при свежей окклюзии БПВ, если нативная артерия не подходит для ЧКВ I C –
При поздней недостаточности шунта
ЧКВ и повторное КШ показаны больным с выраженными клиническими симптомами и/или выявляемой при исследованиях обширной ишемией миокарда на фоне ОМТ I B 32, 164
ЧКВ (при возможности выполнения) предпочтительнее КШ I B 32, 165–168
ЧКВ нативной артерии предпочтительнее, если есть стеноз шунта и после КШ прошло более 3 лет I B 170
При выполнении повторного КШ рекомендуется использование шунта из ВГА I B 169
Повторное КШ рекомендуется при тяжелом поражении шунтов, сниженной функции ЛЖ, нескольких хронических окклюзиях или отсутствии шунта из ВГА IIa C –
При наличии шунта из ВГА и подходящей анатомии КА рекомендуется ЧКВ IIa C –
После ЧКВ
При ранних признаках рестеноза
При симптоматических рестенозах после ЧКВ рекомендуется повторное ЧКВ I B 173–175
Если после ЧКВ есть риск обширного ИМ, показано немедленное КШ I C –
При поздней недостаточности шунта
Больным с тяжелой стенокардией или ишемией на фоне ОМТ рекомендуется КШ, если:
  • поражения не могут быть корригированы ЧКВ;
 I
I
I		 С
С
С		 –
–
–
имеются поражения других сосудов, анатомически неблагоприятные для ЧКВ;
рестенозы повторяются, а прогноз интервенционных процедур сомнителен