Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.
6.6.5. Гибридные процедуры
Гибридная реваскуляризация миокарда – это плановое сочетание КШ с транскатетерным вмешательством на других коронарных артериях в период одной и той же госпитализации. Процедуры можно выполнять подряд в гибридной операционной или же последовательно, в несколько приемов, в обычной операционной и в лаборатории катетеризации.
Гибридная процедура, состоящая из наложения шунта из ВГА к ПМЖВ и ЧКВ на других артериях, представляется целесообразной, если ЧКВ на ПМЖВ невозможно или не гарантирует хороших результатов. Показания определяет консилиум, учитывая следующие клинические ситуации, при которых потенциально возможно применение гибридного подхода:
- первичное ЧКВ при заднем или нижнем ИМпST в сочетнии с тяжелой ИБС при анатомическом поражении, больше подходящем для АКШ;
- экстренное ЧКВ до операции у больных с сочетанным поражением клапанов и коронарных артерий, если больному нельзя выполнить операцию в той клинике, куда он госпитализирован, и его по клиническому состоянию нельзя перевести для операции, либо при острой ишемии;
- ЧКВ и операция на клапане у больных с КШ в анамнезе, у которых имеется по крайней мере один проходимый значимый шунт (например, ВГА к ПМЖВ), один или два окклюзированных шунта и нативный сосуд, подходящий для ЧКВ;
- сочетание реваскуляризации с вмешательством на клапане без стернотомии (например, ЧКВ и миниинвазивная пластика митрального клапана или ЧКВ и трансапикальная имплантация аортального клапана);
- миниинвазивное КШ только ПМЖВ с использованием левой ВГА + ЧКВ на других сосудах в тех случаях, когда высока вероятность плохого заживления после стернотомии.
Гибридные стратегии реваскуляризации
Класс IIb
Гибридная процедура, определяемая как последовательная или сочетанная хирургическая и интервенционная реваскуляризация, может выполняться у определенной категории больных в центрах, имеющих соответствующий опыт [176, 177].
6.7. Аритмии у больных с ишемической болезнью сердца
6.7.1. Фибрилляция предсердий
6.7.1.1. Фибрилляция предсердий у больных, которым предстоит КШ
Наличие ФП является независимым фактором риска инвалидизации и смертности в отдаленные сроки и плохим долгосрочным прогнозом [178, 179]. Поэтому у таких больных целесообразно рассмотреть вопрос о возможности выполнения аблации во время КШ, несмотря на отсутствие РКИ. Проведенные по данной проблеме исследования ограничены малым размером выборки или коротким периодом наблюдения. Было предложено несколько методик аблации, включая «коридор», процедуру Maze, Cox-Maze I–III. В настоящее время предлагается выполнять аблацию с использованием различных источников энергии, включая радиочастотную энергию, микроволны, криоаблацию, лазер и высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук. Результаты зависят от трансмуральности и непрерывности линий аблации и метода оценки последующих результатов (ЭКГ или Холтер).
Наилучшие результаты лечения ФП были получены при использовании биполярного метода радиочастотной аблации – клиническая эффективность составляет 65–95% [180].
Низкая вероятность восстановления синусового ритма на длительное время сопряжена с большими размерами левого предсердия и длительной постоянной ФП до операции. С целью снижения риска инсульта, возможно, целесообразно удалить ушко левого предсердия во время операции.