6. ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ

6.7. Аритмии у больных с ишемической болезнью сердца

6.7.1. Фибрилляция предсердий

6.7.1.1. Фибрилляция предсердий у больных, которым предстоит КШ

Наличие ФП является независимым фактором риска инвалидизации и смертности в отдаленные сроки и плохим долгосрочным прогнозом [178, 179]. Поэтому у таких больных целесообразно рассмотреть вопрос о возможности выполнения аблации во время КШ, несмотря на отсутствие РКИ. Проведенные по данной проблеме исследования ограничены малым размером выборки или коротким периодом наблюдения. Было предложено несколько методик аблации, включая «коридор», процедуру Maze, Cox-Maze I–III. В настоящее время предлагается выполнять аблацию с использованием различных источников энергии, включая радиочастотную энергию, микроволны, криоаблацию, лазер и высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук. Результаты зависят от трансмуральности и непрерывности линий аблации и метода оценки последующих результатов (ЭКГ или Холтер).

Наилучшие результаты лечения ФП были получены при использовании биполярного метода радиочастотной аблации – клиническая эффективность составляет 65–95% [180].

Низкая вероятность восстановления синусового ритма на длительное время сопряжена с большими размерами левого предсердия и длительной постоянной ФП до операции. С целью снижения риска инсульта, возможно, целесообразно удалить ушко левого предсердия во время операции.

​​​​​​​6.7.1.2. Фибрилляция предсердий после КШ

ФП после КШ развивается в ранние сроки в 27–40% случаев. Она взаимосвязана с инфекцией, почечной недостаточностью, неврологическими осложнениями; сопровождается удлинением сроков госпитализации и повышением стоимости лечения. Факторы риска развития послеоперационной ФП – это пожилой возраст, необходимость в длительной вентиляции (24 ч и более), ИК, хроническое обструктивное заболевание легких и дооперационные аритмии. Поскольку возможным этиологическим фактором является непропорциональный воспалительный ответ, для лечения применялись кортикостероиды – либо в виде единственного внутривенного введения [181], либо перорально, для профилактики. По данным двух РКИ, метилпреднизолон (1 г) до операции и дексаметазон (4 мг каждые 6 ч) в течение 24 ч достоверно снижали частоту вновь возникших послеоперационных эпизодов ФП, причины такого эффекта до конца не ясны [181, 182]. Бета-блокаторы, соталол и амиодарон снижают риск послеоперационных эпизодов ФП [183, 184]. Многочисленные данные, включая результаты двух метаанализов, свидетельствуют о безопасности и эффективности рутинного применения бета-блокаторов для снижения частоты эпизодов ФП после операций на сердце (ОР 0,36, 95% ДИ 0,28–0,47) [185, 186]. Дозировки, применявшиеся в разных исследованиях, были очень разными и зависели от размера тела и функции ЛЖ. По данным ряда РКИ и метаанализов [183, 184, 186], амиодарон также эффективен для профилактики ФП. В самом крупном РКИ сообщалось о частоте предсердных тахиаритмий, равной 16,1%, у больных, получавших амиодарон, и 29,5% у больных, получавших плацебо (ОР 0,52, 95% ДИ 0,34–0,69), то есть абсолютное снижение риска составило 13,4% [184]. Однако из этих исследований исключались больные с низкой ЧСС в состоянии покоя, с АВ-блокадой II или III степени или с III–IV классом по NYHA. В двух РКИ показана эффективность назначения статинов в предоперационный период для предупреждения эпизодов послеоперационной ФП, вероятно, благодаря их противовоспалительному эффекту (ОР 0,57, 95% ДИ 0,42–0,77) [187, 188].

В таблице 14 обобщены рекомендации, касающиеся предупреждения и лечения ФП у больных после КШ.

Таблица 14. Предупреждение и лечение ФП у больных после КШ