Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста

Комментарии: Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что применение у больных с деменцией, в частности при БА, холинергической терапии и мемантина** не только улучшает когнитивные функции, но и позитивно влияет на выраженность ННПР, а также существенно сокращает необходимость использования психотропных средств (психолептиков). Как при монотерапии, так и при комбинированной терапии мемантином** и донепезилом отмечается позитивное влияние на такие поведенческие нарушения как агрессия и раздражительность, а также бредовые расстройства. АХЭС и мемантин** используются по стандартным схемам (см. Таблицу 11).

В настоящее время для симптоматической терапии поведенческих и психотических нарушений при деменции используются препараты из следующих фармакологических групп: нейролептики, антидепрессанты, противоэпилептические препараты и анксиолитики. Учитывая значительное количество нежелательных явлений, ассоциированных с приемом психотропных препаратов (психолептиков) при деменции, включая антихолинергические эффекты, применение их ограничено теми ситуациями, когда возможные риски оправдываются пользой от их применения, в том числе при неэффективности немедикаментозных мер или опасности состояния пациента как для него самого, так и окружающих лиц. При назначении этих препаратов пациентам с деменцией следует проводить индивидуальную оценку риска безопасности по сравнению с ожидаемой пользой [361].

Комментарий: Использование нейролептиков, как типичных, так и атипичных, потенциально увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений и повышает смертность среди пожилых пациентов с деменцией. В наибольшей степени риски выражены при использовании типичных нейролептиков, поэтому их применение, особенно в больших дозах, у пациентов с деменцией нежелательно, однако допустимо назначение в минимальных дозах на непродолжительное время. Атипичные нейролептики назначаются также в минимально эффективной дозировке на период времени купирования симптоматики. После стабилизации симптомов рекомендуется постепенная отмена нейролептика. #Кветиапин** и рисперидон** являются наиболее изученными атипичными нейролептиками (N05A Антипсихотические средства) при БА. #Кветиапин** наиболее эффективен для лечения поведенческих расстройств, а его использование при выраженных психотических симптомах деменции нежелательно. #Арипипразол — антагонист дофаминовых и частичный агонист серотониновых рецепторов имеет меньшую доказательную базу, чем рисперидон и может использоваться в качестве альтернативы кветиапину из-за его отличающегося механизма действия, который включает частичный антагонизм к D2-рецепторам.

Рекомендуется начинать терапию с самых минимальных доз: #кветиапин** — стартовая доза 12,5 мг на ночь с постепенным увеличением при необходимости до 25–200 мг/сут в два приема [364, 366] (следует помнить о возможности развития ортостатической гипотензии и холинергических эффектов, ассоциированных с более высокими дозами препарата); рисперидон** — назначается в дозировке 0,5–1 мг/сут, при необходимости дозировка может быть увеличена до 1,5–2 мг/сут в 2 приема (утро и вечер). #Арипипразол назначают в начальной дозе 5 мг один раз в день; при необходимости и хорошей переносимости терапии суточную дозу можно увеличивать до 10 мг [364].

Наиболее частыми нежелательными явлениями при приеме рисперидона** являются мышечная слабость, заторможенность, сонливость, легкая скованность, гипо- и амимия. Данные симптомы обычно появляются к концу 4-й недели терапии, чаще всего при приеме в дозировке выше 1,0 мг/сут. Обычно после снижения дозировки препарата данные симптомы исчезают.

В ряде исследований, оланзапин в дозе 5–10 мг/сут оказывал положительное влияние на психотическую симптоматику и поведенческие нарушения у пациентов с деменцией, при этом повышение дозы свыше 10 мг не оказывало значимого положительного эффекта, однако риск возникновения побочных эффектов существенно возрастал [367–369]. Кроме того, ограниченные клинические данные указывают на возможность использования у пациентов позднего возраста с когнитивными расстройствами для коррекции поведенческих нарушений и ажитации тиаприда, который обладает благоприятным профилем переносимости; наиболее частыми побочными эффектами могут быть снижение артериального давления и повышенная сонливость [370–372].

При отсутствии эффекта на нейролептик в течение 5–7 дней его следует заменить другим. Препараты назначаются на срок продолжительностью 3–4 недели, и при исчезновении симптомов дозировку препарата постепенно снижают до полной его отмены. Если на фоне снижения дозировки симптомы появляются вновь, то прием нейролептика может быть продолжен на долгосрочной основе при условии регулярного анализа риска и выгоды данной терапии. При неэффективности атипичных нейролептиков в отдельных случаях в качестве препарата второй линии терапии возможно использование галоперидола** и других типичных нейролептиков.

Пожилым пациентам с деменцией не следует назначать производные бензодиазепина с высоким риском накопления препарата (с периодом полувыведения препарата и/или его активных метаболитов более 24 часов, таких как, например, диазепам**). В отдельных случаях у ажитированных пациентов с деменцией дополнительно к терапии нейролептиками при их недостаточной эффективности возможно использование противоэпилептических препаратов (#вальпроевая кислота**, #габапентин, #ламотриджин). Препараты #вальпроевой кислоты (АТХ: N03AG01 — вальпроевая кислота, N03AG02 — вальпромид) показали свою наибольшую эффективность при коррекции поведенческих расстройств, ассоциированных с деменцией, в комбинации с нейролептиками при недостаточной эффективности последних. В исследованиях вальпроевая кислота назначалась в начальной дозе 250 мг/сут с повышением дозы каждые 4–7 дней в зависимости от эффекта до среднетерапевтических значений 500–750 мг/сут, продолжительность исследований, как правило, была короткой и составляла от 3 до 10 недель [373]. Исследований эффективности #габапентина для коррекции поведенческих нарушений при деменции не проводилось, однако серии клинических наблюдений подтверждают обоснованность его применения с учетом положительных эффектов и хорошей переносимости [374]. #Ламотриджин назначают обычно дополнительно к терапии нейролептиками в начальной дозе 12,5 мг в сутки с медленной титрацией на 12,5 мг каждые 3 недели до достижения терапевтического ответа, наблюдавшего в дозе 25–100 мг/сут, продолжительность применения данного режима дозирования в исследованиях составляла до 16 недель [375].

Еще одной значимой проблемой является лечение ассоциациированной с КР депрессии. Адекватное лечение депрессии может приводить к уменьшению поведенческих нарушений, улучшению нейропсихологического статуса, повышению качества жизни как самих пациентов, так и их родственников. В то же время, мета-анализы использования различных групп антидепрессантов указывают на ограниченную выгоду подобного вмешательства при существенных рисках нежелательных явлений, что следует учитывать при решении вопроса о назначении дополнительных препаратов.

Комментарий: При развитии у пациентов с КР клинически значимой депрессии, сопровождающейся выраженным дистрессом как для самого пациента, так и для ухаживающих за ним лиц, может потребоваться назначение антидепрессантов, но применять их следует с осторожностью. Трициклические антидепрессанты (АТХ — неселективные итнгибиторы обратного захвата моноаминов), обладающие выраженным холинолитическим действием, не рекомендуются к применению, так как могут усиливать когнитивные нарушения, провоцировать спутанность сознания и психотические расстройства. При деменции могут быть использованы антидепрессанты из следующих групп: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) - сертралин**, циталопрам, эсциталопрам, другие антидепрессанты, ингибирующие обратный захват серотонина и норадреналина (СИОЗСН) (АТХ — другие антидепрессанты) — венлафаксин, препараты с норадренергическим и со специфическим серотонинергическим действием (миртазапин), серотониновые модуляторы (вортиоксетин) [382, 383]. При выборе препарата необходимо учитывать, что применение отдельных антидепрессантов может также оказывать благоприятное влияние при хронических болевых синдромах (венлафаксин, дулоксетин), нарушениях сна (миртазапин, тразодон, агомелатин**). Хотя в отдельных мета-анализах терапии депрессии у пациентов с деменцией эффективность применения антидепрессантов пока не нашла подтверждения [384–386], большинство авторов считают, что имеются существенные методологические трудности проведения подобных исследований и их сравнений, обусловленных выраженной гетерогенностью результатов, а также несоответствием между изучаемыми в клинических исследованиях популяциями и пациентами в реальной клинической практике. В мета-анализе He Y. и соавт. (2021 г.) [381] были показаны положительные эффекты в отношение выраженности депрессивного синдрома при деменции у препаратов миртазапина и сертралина**. При ведении пациентов с депрессией терапия должна быть индивидуализирована и учитывать в том числе оценку их состояния ухаживающими лицами.

Нарушения сна у пациентов с КР имеют различный генез и могут быть связаны с с причинами такими как инсомния, апноэ центрального и обструктивного генеза, нарушения поведения в фазе сна с БДГ, изменения циркадных ритмов, сопутствующие болевые синдромы, синдром беспокойных ног, тревожно-депрессивные состояния, психическая спутанность, делирий и другие психотические состояния. Поэтому, коррекция нарушений сна при КР, особенно у пациентов с деменцией, требует индивидуализированного подхода.