3.3. Лечение сосудистых когнитивных расстройств
Лечение пациентов с СКР зависит от тяжести и патогенетического варианта КР. Основные принципы ведения пациентов с недементными формами СКР представлены в разделе 3.1. Вне зависимости от стадии заболевания важным является устранение или минимизация действия причин цереброваскулярного заболевания, например, профилактика повторных эпизодов ОНМК у пациентов с постинсультными когнитивными нарушениями. Базисные препараты для лечения пациентов с сосудистой деменцией в целом аналогичны терапии БА, схема их применения описана в табл. 11 (см. раздел 3.1). Кроме того, учитывая патогенез СКР, обсуждается применение различных лекарственных средств с вазоактивными, метаболическими и ноотропными свойствами (N06BX — Другие психостимуляторы и ноотропные препараты, N07AX — Прочие парасимпатомиметики, N07XX — Прочие препараты для лечения заболеваний нервной системы, С04АD, С04АЕ — Периферические вазодилататоры, С08СА — Дигидропиридиновые производные), однако уровень достоверности эффективности большинства из них не достаточен.
Рекомендуется назначение антигипертензивной терапии у пациентов с СКР с целью предупреждения дальнейшего прогрессирования когнитивного дефекта [454–456].
Комментарий: Артериальная гипертензия является важным фактором риска СКР, в то же время, данные по антигипертензивной терапии неоднородны и малочисленны, кроме того, необходимость терапии у лиц старческого возраста (>75 лет) неоднозначна. У пациентов, перенесших инсульт, адекватная антигипертензивная терапия необходима для предотвращения повторных ОНМК и, таким образом, предотвращения усугубления имеющихся СКР и формирования СоД.
У пациентов с постинсультными СКР в целях предотвращения прогрессирования когнитивных нарушений рекомендуется проведение вторичной профилактики инсульта в соответствии с актуальной клинической практикой [457–458].
Комментарий: Учитывая прямую взаимосвязь между развитием повторных инсультов и нарастанием тяжести постинсультных КР данная рекомендация является сильной. Объем вторичной медикаментозной профилактики ОНМК определяется его типом и профилем сопутствующих заболеваний.
Для коррекции когнитивного дефицита и улучшения общего функционирования пациентам с сосудистой деменцией рекомендуется назначение мемантина** [459–462].
Комментарии: Целесообразность применения мемантина** связана с повышением активности глутаматергической системы в условиях ишемии и гипоксии. Терапия мемантином** способствует уменьшению выраженности типичных для СКР клинических проявлений, включая нарушение концентрации внимания и нейродинамические расстройства. В систематическом обзоре исследований с анализом различных патогенетических вариантов СКР было показано, что эффективность мемантина** может быть выше при подкорковом типе СоД. Средняя терапевтическая доза, в которой препарат изучался в рамках РКИ, составляет 20 мг/сут. Препарат имеет лучшую переносимость по сравнению с АХЭС [463]. Кроме того, мемантин** может быть препаратом выбора у пациентов с СКР, учитывая токсические эффекты АХЭС к сердечно-сосудистой системе.
Для коррекции когнитивного дефицита пациентам с сосудистой деменцией рекомендуется назначение антихолинэстеразных средств [459, 460, 463–465].
Комментарии: Применение холинергических препаратов базируется на данных о наличии ацетилхолинергической недостаточности при сосудистой деменции и роли данного нейротрансмиттерного дефицита в формировании когнитивных нарушений [466]. Причиной развития ацетилхолинергической недостаточности является характерное для церебральной микроангиопатии поражение перивентрикулярного белого вещества, в котором проходят основные ацетилхолинергические проводники в кору мозга из ядра Мейнерта. Сравнительный анализ свидетельствует о большей эффективности донепезила и галантамина в лечении сосудистых когнитивных расстройств [467].
Для уменьшения выраженности когнитивной дисфункции и улучшения повседневной активности пациентам с СоД рекомендуется назначение гинкго двулопастного листьев экстракта в дозе 240 мг/сут [468–471].
Комментарий: Учитывая то, что препараты листьев Гинкго Билоба представляют собой экстракт лекарственного растения, для гарантии должного содержания активных фармацевтических ингредиентов и минимизации риска повышенного содержания токсических компонентов в препарате экстрат должен быть стандартизирован. Большинство исследований эффективности и безопасности препаратов на основе гинкго двулопастного листьев экстракта при деменциях были выполнены с применением стандартизированного гинкго двулопастного листьев экстракта, изучение терапии в дозах от 120 до 240 мг/сут показало наличие дозозависимых эффектов со стороны когнитивного и функционального статусов при хорошей общей переносимости. Отдельных исследований терапии гинкго двулопастного листьев экстрактом при СоД не проводилось, однако в ряде рандомизированных плацебо-контролируемых исследований гинкго двулопастного листьев экстракта при деменции легкой или умеренной выраженности в изучаемую популяцию наряду с больными БА входили пациенты с СоД, таким образом, полученные результаты требуют осторожности при их интерпретации.