только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 3 / 10
Страница 35 / 89

Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака

Комментарий: В исследовании ENCHANTED (3310 пациентов, 2/3 из стран Азии) не доказана non-inferiority дозы алтеплазы** (B01AD02) 0,6 мг/мг в сравнении со стандартной дозой 0,9 мг/кг в отношении неблагоприятного функционального исхода (МШР 2–6 баллов): 53,2 против 51,1% (ОШ 1,09; 95% ДИ: 0,95–1,25, P для non-inferiority = 0,51). При этом частота симптомных ВЧК оказалась ниже в группе сниженной дозы (1,0% против 2,1%, p = 0,01) [415]. Предварительно запланированный подгрупповой анализ не выявил пациентов, получивших пользу от в/в ТЛТ в сниженной дозе [416–418].

Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ использование антитромботической терапии (антиагреганты кроме гепарина (B01AC)) в течение 24 ч после внутривенного введения алтеплазы** (B01AD02), если известно, что отказ от антитромботической терапии несет существенный риск тромботических/тромбоэмболических событий для улучшения исхода заболевания [419].

Комментарий: В большинстве клинических ситуаций назначение антитромботической терапии откладывается на 24 ч от момента проведения в/в ТЛТ, однако в ряде случаев возникает необходимость раннего назначения антикоагулянтных или антитромбоцитарных препаратов (экстренное стентирование, тромбоз протезированных клапанов сердца и др.). В ретроспективном анализе пациентов с ИИ, поступивших в сосудистый центр в Сеуле, не обнаружено повышения риска геморрагических осложнений при назначении антитромбоцитарных препаратов или антикоагулянтов в течение первых 24 ч после в/в ТЛТ алтеплазой** (B01AD02) или эндоваскулярного лечения в сравнении с назначением после 24 ч [412]. Исследование могло быть сопряжено с систематической ошибкой, поэтому назначение антитромботических препаратов должно проводиться с учетом индивидуальной оценки пользы и риска.

Назначение антитромботических средств в первые 24 ч после введения алтеплазы** (B01AD02) противоречит официальной инструкции к препарату, поэтому должно обосновываться решением врачебной комиссии.

Рекомендуется у взрослых пациентов с ИИ в срок до 4,5 ч от момента развития симптомов проведение внутривенного тромболизиса алтеплазой** (B01AD02) независимо от предшествующей антиагрегантной терапии для улучшения исхода заболевания [420–425].

Комментарий: Применение антиагрегантов перед ИИ может увеличить риск развития симптомного ВЧК у пациентов, получающих алтеплазу** (B01AD02) [426]. Однако лечение антиагрегантами (антиагреганты кроме гепарина (B01AC)) не было критерием исключения в РКИ по в/в ТЛТ. Вторичный анализ исследования IST-3 показал, что доля симптомных ВЧК у пациентов, получавших антиагрегантную (антиагреганты кроме гепарина (B01AC)) терапию в течение 48 ч, предшествующих началу инсульта, превышает таковую у пациентов, не получавших антиагрегантную терапию (антиагреганты кроме гепарина (B01AC)) (9% против 5%, р = 0,019), что не сказывается на функциональном исходе через 6 месяцев [420]. Вторичный анализ исследования ENCHANTED указал на связь между применением алтеплазы** (B01AD02) в стандартной дозе и риском симптомного ВЧК у пациентов, получающих антиагреганты (антиагреганты кроме гепарина (B01AC)) перед инсультом [427], однако после коррекции на потенциальные искажающие факторы применение антиагрегантов (антиагреганты кроме гепарина (B01AC)) до лечения инсульта не было связано с худшим функциональным исходом [428]. Другие данные также указывает на то, что применение одного или двух антиагрегантов (антиагреганты кроме гепарина (B01AC)) до в/в ТЛТ не связано с худшим функциональным исходом и более высоким риском геморрагических осложнений [422–424]. В недавнем метаанализе 9 обсервационных исследований с участием более 66 тыс. пациентов с ИИ, получивших в/в ТЛТ, не удалось подтвердить какую-либо связь между двойной антитромбоцитарной (антиагреганты кроме гепарина (B01AC)) терапией и развитием ВЧК, функциональным исходом и смертностью в скорректированных анализах с учетом потенциальных искажающих факторов [425]. Таким образом, применение антиагрегантов (антиагреганты кроме гепарина (B01AC)), включая двойную терапию, не следует расценивать в качестве причины отказа от лечения.

Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ в срок до 4,5 ч от момента развития симптомов, принимающих ПОАК (дабигатрана этексилат** (B01AE07), ривароксабан** (B01AF01), апиксабан** (B01AF02)), при условии последнего приема препарата более 48 ч и при нормальной функции почек (клиренс креатинина по Кокрофту – Голту >80 мл/мин), проведение внутривенного тромболизиса алтеплазой** с целью снижения риска геморрагических осложнений [429, 430].

Комментарий: Выполнение в/в ТЛТ противопоказано пациентам, находящимся в состоянии гипокоагуляции. Принимая во внимание, что период полувыведения ПОАК у пациентов с нормальной функцией почек не превышает 17 ч [431]. 48 ч после приема последней дозы препарата является тем периодом, по истечении которого антикоагулянтный эффект препарата у пациента с нормальной функцией почек (клиренс креатинина >80 мл/мин) уже отсутствует [432].

Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ в срок до 4,5 ч от момента развития симптомов, принимающим дабигатрана этексилат** (B01AE07), при условии последнего приема препарата в ближайшие 12–48 ч, либо при снижении клиренса креатинина по Кокрофту – Голту менее 80 мл/мин, либо при неизвестном времени приема последней дозы, проведение внутривенного тромболизиса алтеплазой** (B01AD02), если значения тромбинового времени находятся в пределах референсного диапазона локальной лаборатории, с целью снижения риска геморрагических осложнений [433].

Комментарий: Период полувыведения дабигатрана этексилата** (B01AE07) у пациентов с нормальной функцией почек (клиренс креатинина >80 мл/мин) не превышает 12–17 ч [431]. Если с момента приема последней дозы препарата прошло менее 48 ч, антикоагулянтный эффект препарата может присутствовать. У пациентов с нарушением функции почек период полувыведения дабигатрана этексилата** (B01AE07) удлиняется, в связи с чем, даже в ситуации, когда с момента последней дозы прошло более 48 ч, нельзя исключить возможность присутствия антикоагулянтного эффекта препарата. В связи с этим в указанных клинических группах пациентов рекомендуется оценка тромбинового времени, которая позволит исключить присутствие антикоагулянтного эффекта дабигатрана этексилата** (B01AE07). Тромбиновое время является тестом, наиболее чувствительным к действию дабигатрана этексилата** (B01AE07). Нормальные значения тромбинового времени позволяют полностью исключить присутствие дабигатрана этексилата** (B01AE07) в плазме крови [434].