5.4. Кардиоэмболический инсульт или ТИА
Фибрилляция предсердий является важной причиной кардиоэмболического инсульта. У пациентов с ишемическим инсультом или ТИА диагностика ФП ведет к постоянной терапии пероральными антикоагулянтами, тем самым снижается частота повторных инсультов/ТИА. Антикоагуляция системно уменьшает образование тромбов, включая левое предсердие, и снижает риск инсульта или системной эмболии при ФП, но при этом увеличивается риск кровотечений. Пациенты с ишемическим инсультом или ТИА представляют группу более высокого риска повторных инсультов, чем общая популяция. Более того, при рассмотрении вопроса об использовании калькулятора риска CHA2DS2-VASc (Приложение Г14) наличие инсульта или ТИА сразу определяет для пациента категорию высокого риска, в которой всегда рекомендуется антикоагулянтная терапия [853, 854].
Рекомендуется взрослым пациентам с неклапанной ФП и ИИ и ТИА назначение пероральных антикоагулянтов (дабигатрана этексилат** (B01AE07), апиксабан** (B01AF02), ривароксабан**(B01AF01), или варфарин**(B01AA03)) для снижения риска повторного ишемического инсульта [855–862].
Комментарий: Под неклапанной ФП подразумевается все варианты, кроме ФП на фоне протеза аортального клапана механического двустворчатого*** и протеза митрального клапана механического двустворчатого*** или умеренного или выраженного митрального стеноза.
Рекомендуется взрослым пациентам с неклапанной ФП и ИИ/ТИА применение пероральных антикоагулянтов для снижения риска повторного ишемического инсульта независимо от формы ФП (пароксизмальная, персистирующая или постоянная) [863].
Рекомендуется взрослым пациентам с неклапанной ФП и ИИ/ТИА и ФП назначать прямые оральные антикоагулянты (ПОАК): апиксабан**(B01AF02), дабигатрана этексилат** (B01AE07) или ривароксабан**(B01AF01) — в качестве предпочтения варфарину** (B01AA03) для снижения риска повторного инсульта [863–867].
Рекомендуется взрослым пациентам с трепетанием предсердий и ИИ/ТИА проводить антикоагулянтную терапию, аналогичную используемой при ФП, для снижения риска повторного ишемического инсульта [863–867].
Рекомендуется взрослым пациентам с неклапанной ФП и ишемическим инсультом /ТИА, у которых при лечении варфарином** (B01AA03) время нахождения МНО в целевом терапевтическом диапазоне (2,0–3,0) составляет ≤70%, применение апиксабана** (B01AF02), дабигатрана этексилата** (B01AE07), ривароксабана** (B01AF01) для снижения риска повторного ишемического инсульта [869, 1146].
Рекомендуется взрослым пациентам с ФП и ишемическим инсультом с высоким риском геморрагической трансформации отложить начало приема пероральных антикоагулянтов на 14 дней для снижения риска внутричерепных геморрагических осложнений [870–873].
Комментарий: Пациенты с большими инфарктами головного мозга имеют высокий риск геморрагической трансформации внутричерепного кровотечения при раннем начале антикоагуляции [874]; таким образом, в этих условиях разумно отложить начало пероральной антикоагуляции на 14 дней после начала инсульта. Хотя не существует общепринятого определения большого инфаркта головного мозга, принятые определения включают оценку по шкале NIHSS >15 [875] и инфаркты мозга, включающие либо полную зону кровоснабжения одной, либо более одной зоны кровоснабжения мозговыми артериями [876]. Кроме того, пациенты с ранними признаками кровоизлияния (но не геморрагической трансформации 1-го типа) при нейровизуализации подвергаются наибольшему риску дальнейшего внутримозгового кровотечения и поэтому рекомендовано отложить начало пероральной антикоагуляции на более длительный срок (4–8 недель), чтобы обеспечить восстановление гематоэнцефалического барьера [877]. Время старта/рестарта назначения антикоагулянтов (В01АЕ Ингибиторы тромбина прямые, В01АF Прямые ингибиторы фактора Xa) определяется при помощи правила: при малых очагах повреждения головного мозга (лакунарные инсульты) старт/рестарт проводится раньше, при больших очагах поражения — позже. Для пациентов с инсультом/ТИА в каротидном бассейне может применяться следующая схема определения времени рестарта терапии антикоагулянтами: при ТИА — старт/рестарт терапии в течение суток, при инсульте легкой степени тяжести (балл по NIHSS<8) — через 3 дня, при инсульте средней степени тяжести (NIHSS 8–16) — через 6–8 дней, при тяжелом инсульте (балл по NIHSS>16) — через 12–14 дней [878, 879]. В случае среднего и тяжелого инсульта перед рестартом необходимо выполнить нейровизуализацию для исключения геморрагических осложнений ишемического инсульта.
Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и ТИА и ФП до начала или возобновления терапии пероральными антикоагулянтами (В01АЕ Ингибиторы тромбина прямые, В01АF Прямые ингибиторы фактора Xa) рассмотреть назначение АСК** (B01AC06) (при отсутствии противопоказаний) для снижения риска повторного ИИ и ТИА [880–882].
Комментарий: В обобщенном анализе данных исследований CAST и IST [883], в который были включены в том числе пациенты с ФП, было продемонстрировано снижение риска повторного инсульта и летального исхода на фоне начала приема АСК** (B01AC06) в первые 48 ч.