Комментарий: В реальной клинической практике антикоагуляция варфарином** (B01AA03) у пациентов с протезированным аортальным клапаном имеет целью достижения среднего МНО 2,5 (диапазон 2,0–3,0). Однако пациентам, перенесшим ишемический инсульт/ТИА, требуется более активная терапия — либо достижение среднего МНО 3,0 (диапазон 2,5–3,5), либо добавление АСК** (B01AC06) к базовой терапии варфарином** (B01AA03).
Рекомендуется взрослым пациентам с крупным инфарктом мозга или внутричерепным кровоизлиянием и инфекционным эндокардитом, если пациент гемодинамически стабилен, отсрочить операцию на пораженном клапане на период не менее 4 недель для снижения риска геморрагических осложнений [926, 927].
Острый инфаркт миокарда и тромб левого желудочка
Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА на фоне острого инфаркта миокарда (ИМ), осложненного формированием пристеночного тромба левого желудочка (ЛЖ), терапия варфарином** (B01AA) (целевое значение МНО — 2,5 (в пределах 2,0–3,0)) продолжительностью не менее 3 месяцев для снижения риска повторного кардиоэмболического ИИ [930–932].
Не рекомендуется (ввиду отсутствия достаточного количества данных о безопасности) взрослым пациентам с ИИ и ТИА, а также тромбом ЛЖ (выявленным в течение предшествовавших 3 месяцев) терапия ПОАК (дабигатрана этексилат**, ривароксабан**, апиксабан**) для снижения риска повторного кардиоэмболического ИИ [931–933].
Комментарий: На сегодняшний день опубликованы единичные недостаточно крупные исследования эффективности и безопасности НОАК для профилактики формирования тромба в ЛЖ или развития инсульта у пациентов с острым ИМ. Поэтому если планируется проведение долгосрочной антикоагулянтной терапии, то антагонисты витамина К (АВК) остаются препаратами выбора по профилактике формирования тромба в ЛЖ или развития инсульта у пациентов с острым ИМ. При невозможности приема антагонистов витамина К с адекватным контролем МНО (ВТД 65–70%), рассмотреть вопрос о назначении ПОАК.
Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и ТИА, а также тромбом левого предсердия на фоне ишемической, неишемической или рестриктивной кардиомиопатии и дисфункции ЛЖ антикоагулянтная терапия варфарином** (B01AA) в течение не менее 3 месяцев для снижения риска повторного кардиоэмболического ИИ [934, 935].
Рекомендуется резекция миксомы предсердия при ее выявлении пациентам детского возраста с ИИ с целью уменьшения риска онкогенной кардиоэмболии [72, 937].