Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака

Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и ТИА вследствие окклюзии крупной интракраниальной артерии проведение экстракраниально-интракраниального шунтирования (A16.12.038.009 Сонно-сонное шунтирование) при субкомпенсации мозгового кровообращения в бассейне окклюзированной артерии с признаками хронической церебральной ишемии (ундулирующий неврологический дефицит, ретроградный кровоток по глазничной артерии, асимметрия кровотока при транскраниальной допплерографии, исчерпанные или сниженные цереброваскулярные резервы по данным КТ/МР-перфузии головного мозга или ОФЭКТ, асимметрия параметров перфузии на стороне окклюзии более 50%) с целью профилактики повторного инсульта [1047–1049].

Комментарий: Частота хирургических осложнений при выполнении экстракраниально-интракраниального шунтирования не должна превышать 5% [1050].

Рекомендуется хирургическое лечение взрослым пациентам с асимптомным стенозом ВСА 60–99% по NASCET (или 80–99% по ECST) с целью профилактики первичного инсульта при наличии как минимум одного из следующих факторов, ассоциированных с повышенным риском развития ишемического инсульта даже в условиях проведения наилучшей консервативной терапии: наличие в анамнезе ТИА или ИИ в контралатеральном полушарии, наличие «немых» ишемических очагов в ипсилатеральном полушарии по данным нейровизуализации, признаки нестабильности атеросклеротической бляшки и/или наличие кровоизлияния в бляшке, более 1 эпизода эмболии в час при проведении эмболодетекции, нарастание степени стеноза более 20% при динамическом наблюдении, нарушение церебрального перфузионного резерва при условии ожидаемой продолжительности жизни пациента не менее 5 лет [1161–1163].

Комментарий: В исследовании (ACAS [1162] показано достоверное снижение 5-летнего риска любого инсульта на 53% (р=0,008) после выполнения каротидной эндартерэктомии в сравнении с группой наилучшей консервативной терапии. В исследовании ACST [1163] показано достоверное снижение риска любого инсульта за 5- и 10-летний период. Снижение 5-летнего риска инсульта после выполнения каротидной эндартерэктомии составило 46% (р<0,0001) в сравнении с группой наилучшей консервативной терапии.

Рекомендуется пациентам с асимптомным стенозом ВСА и показаниями к проведению каротидной реваскуляризации операция каротидная эндартерэктомия в приоритетном порядке с целью уменьшения количества осложнений. Каротидное стентирование является альтернативной методикой у пациентов с неблагоприятной анатомией для открытого вмешательства и/или у больных, отнесенных к группе повышенного периоперационного риска для открытой хирургии после оценки их состояния мультидисциплинарной командой [1161].

5.16. Диспансерное наблюдение

Комментарий: В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 марта 2022 г. № 168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми», диспансерное наблюдение пациентов, перенесших ИИ, в течение 24 месяцев после оказания медицинской помощи в стационарных условиях медицинских организаций, осуществляется врачом-терапевтом, в первый год диспансерного наблюдения не реже 1 раз в 3 месяца, затем не реже 1 раза в 6 месяцев. Контролируемые показатели здоровья включают измерение АД, измерение ЧСС, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (A09.05.028), регистрация ЭКГ (A05.10.006), при терапии статинами — трансаминазы (A09.05.041 Определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, A09.05.04 Определение активности аланинаминотрансферазы в крови 2) и КФК (A09.05.043 Определение активности креатинкиназы в крови) (через 4 недели от начала терапии или при мышечных симптомах). По медицинским показаниям могут быть назначены дополнительные профилактические, диагностические, лечебные и реабилитационные мероприятия. Целесообразно проведение оценки наличия/риска развития спастичности у пациентов, перенесших ИИ в рамках диспансерного наблюдения и направления на медицинскую реабилитацию с применением ботулинотерапии с целью увеличения эффективности реабилитационных мероприятий и улучшения функционального восстановления. Также рекомендуется, при наличии медицинских показаний прием (осмотр, консультация) врача-невролога, врача-сердечно-сосудистого хирурга, врача-кардиолога при неэффективности медикаментозной терапии (рефрактерные симптомы, недостижение целевых уровней АД, ЧСС, ХС-ЛПНП).

Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и ТИА после выполнения КЭАЭ или стентирования выполнение УЗИ брахиоцефальных артерий (A04.12.005.003 Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока, A04.12.005.005 Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий, A04.12.005.006 Дуплексное интракраниальных отделов брахиоцефальных артерий) через 3 и 6 месяцев после операции, далее 1 раз в год пожизненно с целью профилактики повторного инсульта [1051].