ЛАГ, ассоциированная с шистосомозом (Ш-ЛАГ)
Шистосомоз – это эндемическое, острое или хроническое паразитарное заболевание, вызываемое кровяными сосальщиками (трематодами) рода Schistosoma, паразитирующими внутри сосудов. Шистосомоз распространен в тропических и субтропических районах, особенно в популяциях с недостаточным доступом к безопасной питьевой воде и отсутствием надлежащей санитарии [68]. Ш-ЛАГ является опасным для жизни осложнением хронического гепатоселезёночного шистосомоза и является основной причиной ЛАГ во всем мире. Патогенез Ш-ЛАГ обусловлен эмболизацией яйцами шистосом легких с запуском развитием каскада иммуноаллергических реакций на антигены яиц шистосом, сопровождаемых высвобождением большого количества воспалительных цитокинов, что приводит к запуску концентрического ремоделирования сосудов. Патоморфологические исследования позволяют выявлять яйца шистосом, окруженные зоной инфильтрации иммунными клетками и эозинофилами, и микроинфаркты, которые впоследствии замещаются грануляциями и фиброзом [69-71]. Воспалительная васкулопатия при Ш-ЛАГ характеризуется плексогенной артериопатией и повышенной плотностью периартериальных Т-клеток и тучных клеток. Патоморфологические признаки этой легочной васкулопатии имеют большое сходство с иЛАГ, что свидетельствует об общих патогенетических механизмах, связанных с воспалением и сигнальным путем TGF-β [70-71]. Как только сформировалась Ш-ЛАГ, эффект от антигельминтной терапии нивелируется; улучшить симптомы и продлить жизнь могут только ЛАГ специфические препараты. При этом ответ на терапию, включая гемодинамические показатели, у пациентов с Ш-ЛАГ может быть лучше по сравнению с пациентами с иЛАГ. На фоне адекватной терапии 1-, 2- и 3-летняя выживаемость при Ш-ЛАГ составляет 95,1%, 95,1% и 85,9%, соответственно [71-73].
Легочная артериальная гипертензия, ассоциированная с инфекцией вируса иммунодефицита человека (ЛАГ-ВИЧ)
По оценке ВОЗ более 34 миллиона человек в мире инфицированы ВИЧ, из них 10% пациенты младше 15 лет [74]. ЛАГ является одним из тяжелых осложнений ВИЧ-инфекции. У детей заражение в основном происходит путём передачи от матери к ребенку в пре-, пери- или постнатальном периоде (через грудное молоко). Патофизиология ЛАГ-ВИЧ у детей является многофакторной и может включать в т. ч. генетические факторы. Вирус действует как триггер, поддерживая хроническое воспаление на фоне измененного иммунологического статуса [75]. Гистологические характеристики артериопатии при ЛАГ-ВИЧ подобны иЛАГ и включают концентрическое ремоделирование, обусловленное гиперплазией интимы и медии как с «плексиформными поражениями», так и без. Тромботические поражения также возможны. Присоединение рецидивирующих бактериологических, грибковых и паразитарных инфекций наносит второй удар и может служить причиной развития ХОБЛ или интерстициального поражения легких с присоединением к ЛАГ-ВИЧ и ЛГ 3 группы [76-79].
Антиретровирусная терапия не полностью снижает в последующем риск развития легочной гипертензии у ВИЧ-инфицированных детей. Показано, что даже получающие адекватную терапию ВИЧ-инфицированные дети должны на протяжении всей жизни регулярно проходить скрининг на ЛГ и должным образом наблюдаться [77, 80-82].
ЛАГ с устойчивым ответом на терапию блокаторами кальциевых каналов (БКК).
Патофизиология ЛАГ, как многофакторного состояния может включать множество молекулярных и клеточных механизмов. Формирование стойкой патологической вазоконстрикции играет в ней ключевую роль. Преобладание именно этого звена патогенеза ЛАГ показано у пациентов, которые имели положительным ответ на острый тест на введение вазодилататоров, а в последующем, хороший и устойчивый ответ на терапию БКК [83]. Долгосрочный ответ определяется как клиническое улучшение (достижение ФК I или II NYHA) с устойчивым улучшением гемодинамики по крайней мере через 1 год только на фоне терапии БКК [1, 6, 8, 83, 84]. Однако эффективность терапии БКК, как правило, прогрессивно снижается с возрастом и в последующем может потребоваться назначение специфической ЛАГ терапии. Напротив, пациенты с длительным и устойчивым положительным ответом на терапию БКК показали патофизиологические, фенотипические характеристики, характеризующиеся значительно лучшим прогнозом в отличии от других пациентов с ЛАГ. Выживаемость у детей с иЛАГ, отвечающих на терапию БКК составила 80% [85]. В связи с чем в 2018 г. предложено введение новой подгруппы ЛАГ [1, 6, 8].
Веноокклюзионная болезнь легких и легочный капиллярный гемангиоматоз
Легочная веноокклюзионная болезнь (ЛВОБ) – редкая форма легочной гипертензии, характеризующаяся преимущественным ремоделированием легочных венул [27]. Легочный капиллярный гемангиоматоз (ЛКГ) – редкое сосудистое заболевание легких, характеризующееся аномальным ангиогенезом легочных капилляров, инфильтрирующих перибронхиальный, периваскулярный интерстиций и легочную паренхиму. В современной классификации ЛГ ЛВОБ и ЛКГ считаются общим явлением и представляют различные проявления одного и того же заболевания [6, 8, 27, 86-87]. Гистологические признаки ЛВОБ/ЛКГ находили у пациентов артериитом Такаясу, синдром Картагенера, склеродермией и системной красной волчанки [86-87]. Открытие мутации EIF2AK4 подтвердило, что ЛВОБ и ЛКГ являются двумя клинико-патологическими проявлениями одного и того же заболевания [88-90]. Все пациенты, несущие биаллельные мутации в гене EIF2AK4, относят к наследственной группе ЛГ. Описаны случаи развития ЛВОБ на фоне высокодозной химиотерапии, особенно в условиях трансплантации гемопоэтических стволовых клеток [91]. Хотя ЛВОБ и ЛАГ имеют схожую клиническую картину с признаками тяжелой прекапиллярной ЛГ, важно различать эти два состояния, поскольку ЛВОБ имеет худший прогноз с очень ограниченным ответом на терапию ЛАГ и риском отёка легких в случае лечения вазодилататорами. Возможен точный диагноз ЛВОБ на основе неинвазивных исследований с использованием оценки сатурации кислорода, выявления низкой диффузионной способности по окиси углерода и характерных признаков на компьютерной томографии грудной клетки с высоким разрешением. Биопсия легких - наиболее точный диагностический метод, однако сопряжена с риском осложнений. Компьютерная томография высокого разрешения грудной клетки - основной метод неинвазивной диагностики [27, 86-90].