Лёгочная гипертензия у детей

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

1.2.2. Группа 2. Легочная гипертензия, ассоциированная с заболеваниями левых камер сердца (ЛГ-ЛК)

Заболевания левых камер сердца, сопровождающиеся повышением давления наполнения левого желудочка и левого предсердия, являются самой частой причиной развития легочной гипертензии в общей популяции и встречаются при широком спектре сердечно-сосудистых заболеваний [101-104]. Этиология ЛГ-ЛК у детей отличается от таковой у взрослых, что влияет на прогноз и выбор метода лечения. Развитие ЛГ является независимым предиктором неблагоприятного прогноза при заболеваниях левых камер сердца, в т. ч. левожелудочковой недостаточности любой этиологии [105-110]. Любые врожденные и приобретенные аномалии, сопровождающиеся затруднением путей притока и оттока левого желудочка, учитывая закрытость гемодинамической системы, приводит к увеличению давления в левом предсердии и ретроградно – в системе легочных вен. Врожденные и приобретенные стенозы легочных вен, обструкция путей притока левого желудочка объёмным образованием, митральные и аортальные пороки, коарктация аорты, миокардиальная дисфункция любой этиологии как систолическая, так и диастолическая, сопровождающаяся увеличением конечно-диастолического давления в левом желудочке с последующим ретроградным повышением давления в левом предсердии и легочных венах могут осложняться легочной гипертензией [105-110]. Увеличение постнагрузки левого желудочка при системной артериальной гипертензии также ассоциируется с легочной гипертензией. В таблице 4 отражены основные причины развития легочной гипертензии, ассоциирующейся с болезнями левых камер сердца у детей.

Критерием постановки диагноза посткапиллярной легочной гипертензии является повышение давления заклинивания легочной артерии более 15 мм рт. ст. при среднем давлении в легочной артерии более 20 мм рт. ст. [1, 6, 8].

На ранних стадиях заболевания повышение давления в системе легочной циркуляции, обусловленное повышением тонуса артерий и артериол легких, может быть обратимым. Легочное сосудистое сопротивление остается нормальным. При прогрессировании заболевания на фоне венозного застоя запускается структурное ремоделирование легочного сосудистого русла, включая пролиферацию интимы и гипертрофию медии. К пассивной посткапиллярной присоединяется прекапиллярная легочная гипертензия, формируя комбинированную форму ЛГ. Диастолическое давление в легочной артерии у этих пациентов повышено непропорционально давлению в левом предсердии с повышением диастолического транспульмонального градиента (ТПГ) более 7 мм рт. ст. и иЛСС более 3 ед. Вуда х м². Структурное ремоделирование сосудистого русла необратимо [107, 110, 111]. Присоединение прекапиллярного компонента увеличивает постнагрузку на правый желудочек с последующим развитием правожелудочковой недостаточности, что ещё более неблагоприятно сказывается на прогнозе заболевания и является независимым предиктором летальности.

Таблица 4. Основные причины развития легочной гипертензии, ассоциирующейся с болезнями левых камер сердца у детей [1, 6, 8, 103, 110, 111]

Подгруппы ЛГ-ЛК	Ассоциированные заболевания
ЛГ вследствие ХСН со сниженной фракцией выброса	Дилатационная кардиомиопатия Гипертрофическая кардиомиопатия Аритмогенная кардиомиопатия с поражением левого желудочка Некомпактный миокард Фиброэластоз эндокарда Снижение систолической функции системного желудочка при ВПС
ЛГ вследствие ХСН с нормальной фракцией выброса	Гипертрофическая кардиомиопатия Рестриктивная кардиомиопатия Некомпактный миокард Вторичная гипертрофия системного желудочка при ВПС, АГ и др. Синдром гипоплазии левого желудочка Констриктивный перикардит
Клапанные пороки	Врожденные и приобретенные стенозы и недостаточности митрального, аортального клапанов, артериального АВ клапана
Другие ВПС с обструкцией путей притока и оттока левого желудочка	1. Стеноз и/или гипоплазия легочных вен а) изолированные б) ассоциированные с БЛД 2. Обструктивный аномальный дренаж легочных вен, в т. ч. стеноз коллектора легочных вен 3. Трёхпредсердное сердце 4. Коарктация, гипоплазия или перерыв дуги аорты
Обструкция путей притока и оттока левого желудочка объёмным образованием	Опухоли, кисты, вегетации, тромбы

Патологические изменения включают расширение легочных вен, утолщение их стенок, дилатацию капиллярного русла, интерстициальный отек, альвеолярные геморрагии, расширение лимфатических сосудов и увеличение лимфатических узлов. При прогрессировании заболевания развивается утолщение (фиброз) интимы и гипертрофия медии дистальных легочных артерий. Снижение венозного возврата левого желудочка приводит к прогрессирующему венозному застою, отёку легких, альвеолярным кровотечениям и может привести к преждевременной гибели больного [111].

1.2.3. Группа 3. Легочная гипертензия, ассоциированная с патологией легких и/или гипоксией (ЛГ-ЗЛ)

Легочная гипертензия в сочетании с заболеванием легких и/или гипоксией – представляет собой сложную, весьма гетерогенную группу. В общей популяции ЛГ может осложнить течение большинства хронических заболеваний легких, но чаще всего она осложняет хроническую обструктивную болезнь легких и/или эмфизему, интерстициальную болезнь легких, обструктивное апноэ сна и альвеолярную гиповентиляцию в условиях высокогорья [6, 8]. Пациенты данной группы обычно демонстрируют умеренную степень тяжести ЛГ со средним давлением в легочной артерии в диапазоне от 25 до 35 мм рт. ст. Однако во время обострений основного заболевания, при физической нагрузке и во время сна могут возникать транзиторные повышения давления в легочной артерии. При этом наличие даже умеренной легочной гипертензии при хронических заболеваниях легких связано с неблагоприятным прогнозом и увеличением смертности [112]. Механизм развития этой группы ЛГ многофакторный. Ключевым звеном патогенеза является хроническая или рецидивирующая системная гипоксемия, которая активирует чувствительный к кислороду фактор транскрипции (HIF), являющийся ядром метаболического ответа на гипоксическую стимуляцию, а также окислительный стресс, метаболизм металлов, ионные каналы, воспалительные цитокины, клеточный апоптоз и сосудистые факторы, которые запускают и поддерживают механизм ремоделирования легочных сосудов [113-114]. Начало формирования ЛГ-ЗЛ проходит две фазы: гипоксическая легочная вазоконстрикция и гипоксическое ремоделирование легочных сосудов. Заболевание поражает дистальные участки легочного сосудистого русла с формированием, как правило, прекапиллярной формы ЛГ [115].

Данная группа ЛГ является второй по распространенности формой ЛГ у детей после ЛАГ и ассоциируется, помимо низкой оксигенации, снижением функциональных показателей легких [1, 8, 111-115]. В отличие от взрослых пациентов 3-й группы ЛГ, у которых ЛГ чаще всего осложняет хроническую обструктивную болезнь легких и/или эмфизему, интерстициальную болезнь легких, обструктивное апноэ сна и альвеолярную гиповентиляцию в условиях высокогорья, у детей ведущей причиной этой группы ЛГ являются нарушения развития и врожденные аномалии легких, включая: бронхолегочную дисплазию, врожденную диафрагмальную грыжу, альвеолярно-капиллярную дисплазию, варианты гипоплазий легких, легочный интерстициальный гликогеноз, генетически обусловленные аномалии белка сурфактанта, комбинированные бронхо-легочные заболевания при синдроме Дауна [111-117]. Структурные и сосудистые аномалии легких у этой группы детей представлены в таблице 5. Степень функциональных нарушений и выраженность нарушений газообмена более значительны в этих группах. Развитие на фоне основного заболевания ЛГ, как правило от умеренной до крайне тяжёлой, является одним из основных факторов, определяющих прогноз этих пациентов и ассоциируется с высоким уровнем летальности [117-123]. Основные усилия должны быть направлены на терапию основного заболевания легких, поскольку имеющиеся в настоящее легочные вазодилятаторы не обладают достаточной доказательной базой для лечения легочной гипертензии, ассоциированной с хроническими заболеванием легких.

Таблица 5. Пороки и аномалии развития легких, ассоциированные с ЛГ [115-137]