2.4.5.1. Компьютерная томография с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трёхмерной реконструкцией
Рекомендована компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием (КТ) всем детям с подозрением на наличие ЛГ для детальной оценки состояния паренхимы легких, для оценки структуры, анатомии бронхиального дерева и легочных сосудов, особенностей гемодинамики легочного сосудистого русла, а также морфологии органов средостения, сердца и сосудов [6, 8, 140, 210, 215, 286-292].
Комментарий: КТ органов грудной полости – важный метод, позволяющий определить клинический класс ЛГ. Стандартизированные протоколы включают КТ-изображения паренхимы легких с высоким разрешением и КТ-ангиографию. Исследование необходимо при диагностике интерстициального заболевания легких, ВОБЛ, врожденных сосудистых мальформаций и аномалий, стенозов и обструкций легочных сосудов. Заподозрить наличие ЛГ при КТ-ангиографии позволяет изменение скорости распространения контрастного вещества и разница по времени между пиками контрастирования ЛА. При динамической КТ у пациентов с установленным диагнозом ЛГ скорость распространения контраста в ЛА снижается. Признаки ХТЭЛГ при КТ включают отсутствие или внезапный обрыв сосудов, заполненных контрастом, и «мозаичную перфузию», которая отражает неоднородность перфузии легких. Признаки ВОБЛ при КТ включают увеличение лимфатических узлов, центрилобулярные затемнения по типу матового стекла и утолщение перегородок с расширением легочной артерии. Напротив, признаки гемангиоматоза легочных капилляров при КТ включают гладкое утолщение междольковой перегородки, диффузные мультифокальные области затемнений по типу матового стекла, плевральный выпот и расширенные центральные легочные артерии. КТ-ангиография в настоящее время является золотым стандартом для выявления тромбоэмболии легочной артерии как у детей, так и у взрослых. Поскольку дети младшего возраста лучше переносят КТ-ангиографию органов грудной клетки, чем вентиляционно-перфузионное сканирование, многие центры предпочитают компьютерную томографию вместо исследований вентиляции/перфузии. Внедрение протоколов снижения дозы облучения при компьютерной томографии также является важным фактором. У взрослых вентиляционно-перфузионное сканирование более чувствительно для диагностики хронической тромбоэмболии легочной артерии, чем КТ-ангиография.
Рекомендовано детям с подозрением на ЛГ измерение соотношения диаметров основного ствола легочной артерии к диаметру восходящей аорты при проведении КТ грудной клетки для выявления признаков ЛГ [290-293].
Комментарий: Ряд исследований показал достоверную высокую корреляцию между параметрами, полученными из изображений КТ, включая диаметры легочной артерии и нисходящей аорты, сумму диаметров левой и правой легочных артерий, диаметр нисходящей аорты и их соотношение, и средним .ДЛА в зависимости от возраста и роста ребенка. Увеличении соотношения диаметров основного ствола легочной артерии к диаметру восходящей аорты ≥1,4 является маркером ЛГ. Полученные с помощью регрессионного анализа формулы позволяют достоверно с высокой чувствительностью (88,9%) и специфичностью (72,2-77,8%) рассчитать среднее давление в легочной артерии. Такой неинвазивный мониторинг может быть использован для оценки ответа на проводимую терапии и необходимости её коррекции.
Рекомендовано детям с прекапиллярной ЛГ неясной этиологии проведение КТ грудной клетки с внутривенным болюсным контрастированием, в т. ч. с мультипланарной и трёхмерной реконструкцией при наличии признаков гиперкоагуляции или факторов риска тромбоэмболии для диагностики ХТЭЛГ [89, 139, 140, 295].
Комментарий: КТ легких является высокочувствительным (99%) и специфичным (97%) критерием диагностики как ТЭЛА, так ХТЭЛГ. При этом отрицательный результат КТ не исключает ХТЭЛГ, т. к. недостаточно хорошо оценивает дистальные сегменты легочного сосудистого русла. Для этой цели рекомендована вентиляционно-перфузионная сцинциграфия.
Не рекомендована детям с ЛГ КТ грудной клетки при очевидной или установленной причине ЛГ (например, лево-правый системно-легочный шунт) [6, 8, 289-290].
Комментарий: Если не исключены другие патологические анатомические состояния, ассоциированные с ЛГ, КТ органов грудной клетки может быть полезным.
Рекомендовано проведение КТ высокого разрешения детям с ЛГ, которым планируется процедура трансплантации легких [6, 8, 87, 288].