Глава 11. Нарушения пигментации кожи

Физические и химические методы лечения используют для удаления локализованных пигментных пятен. Меланоциты очень чувствительны к замораживанию, поэтому данные методы не следует применять для лечения больных с пигментированной кожей из-за возможного появления депигментации.

Для комбинированного лечения мелазмы применяют химические пилинги. В основе кератолитических пилингов лежит лизис десмосом эпидермальных клеток, который приводит к десквамации корнеоцитов, содержащих гранулы меланина, и осветлению участков пигментации. Эти пилинги не действуют непосредственно на меланоциты, а только уменьшают количество меланина в роговом слое кожи. К таким пилингам относятся альфа-кислоты (гликолевая, яблочная, лимонная, молочная), бета-кислоты (салициловая), пировиноградная, ретиноевая кислоты, раствор Джесснера (14% резорцин, 14% молочная кислота, 14% салициловая кислота) и др.

В основе пилингов, денатурирующих белок, лежит кератолиз — коагуляция и денатурация белков эпидермиса и дермы за счет воздействия на дисульфидные связи. Такие пилинги могут проникать до базального слоя и оказывать действие на меланоциты, устраняя пигментацию. К белковым денатуратам относятся трихлоруксусная кислота (TCA), фенол и кротоновое масло. В качестве химического пилинга в России фенол не используется из-за возможности системного действия на организм, вероятности развития аритмии, почечной недостаточности, гепатотоксичности.

В последние годы накоплен и систематизирован опыт лечения мелазмы с помощью лазерных и световых технологий. Теория лазерной терапии для лечения кожных заболеваний впервые была исследована в 1983 г. Андерсоном и Пэрришем. Было отмечено, что очаги гиперпигментации обладают определенными тепловыми и поглощающими свойствами, что позволяет избирательно воздействовать на них. Стоит помнить, что аппаратные методы могут привести к развитию воспаления и стимуляции меланогенеза за счет нежелательных фототермических эффектов, особенно у пациентов с более темным типом кожи (поствоспалительная ятрогенная гиперпигментация).

IPL-терапия (intense pulsed light — интенсивный импульсный свет) в диапазоне от 515 до 1200 нм с применением сменных фильтров позволяет ограничить спектр излучения, воздействуя преимущественно на целевые хромофоры, такие как меланин и гемоглобин. Миллисекундная длительность импульса способствует эффективному распределению тепла в тканях, минимизируя риск развития побочных эффектов, таких как поствоспалительная гиперпигментация, часто возникающая при перегреве. Несмотря на то, что IPL-терапия может быть эффективной для пациентов с мелазмой, резистентной к местному лечению, для предотвращения рецидивов рекомендуется комбинировать ее с наружными депигмпентирующими и солнцезащитными средствами в течение 6–12 мес после процедуры. Пациенты с фототипами кожи I–III и эпидермальной мелазмой считаются наиболее подходящими кандидатами для IPL-терапии.

Лазеры с модуляцией добротности, генерирующие высокоинтенсивные импульсы ультракороткой длительности, широко применяют для лечения мелазмы. Действие этих лазеров направлено на меланин, и они доступны на различных длинах волн, включая рубиновый (694 нм), александритовый (755 нм) и неодимовый YAG (Nd: YAG; 532 или 1064 нм).

Пикосекундные лазеры (длины волн — 532, 755 и 1064 нм) представляют собой новое поколение лазерных систем, генерирующих ультракороткие импульсы длительностью в пикосекундном диапазоне. В отличие от фототермического воздействия традиционных лазеров, пикосекундные лазеры вызывают фотоакустическую фрагментацию меланина, что обеспечивает более эффективное удаление пигмента с минимальным риском термического повреждения окружающих тканей.