Глава 2. Розацеа

Склонность пациентов к вазодилатации под действием неспецифических стимулов и нейрогенному воспалению связывают с более высокой активностью и плотностью неспецифических катионных каналов на сенсорных нейронах и кератиноцитах. Эти рецепторные каналы [ваниллоидные-1, или TRPV1 (transient receptor potential cation channel subfamily V member 1), и ­анкириновые-1, или TRPA1] участвуют в трансдукции сигналов при изменении температуры (тепла или холода), контакте с некоторыми молекулами (аллицином чеснока, капсаицином перца чили, аллилизотиоцианатом васаби, ментолом, камфорой, мятой, каннабисом, ванилью) и, возможно, алкоголем, сенсорных воздействиях (давление, растяжение и вибрация) и физических упражнениях. Последующая секреция нейропептидов — субстанции Р, пептида, ассоциированного с геном кальцитонина, вазоактивного интестинального пептида — приводит к расширению сосудов, активации ноцирецепторов, а далее инфильтрации кожи воспалительными клетками.

Таким образом, при розацеа функционирует сложная многоуровневая сеть из провоспалительных биологически активных веществ, в результате взаимодействия которых формируются основные проявления заболевания — эритема, телеангиэктазии, папулы и пустулы. Фиматозные изменения при розацеа являются следствием гипертрофии сальных желез и фиброза. Причины их формирования не ясны. Однако полагают, что эти явления, хотя и в меньшей степени, присутствуют на субклиническом уровне и при других проявлениях заболевания.

Основными триггерами розацеа являются пищевые продукты, температурные факторы, инсоляция, а также гормональные и психоэмоциональные факторы (табл. 2.1). Среди сигнальных путей, активируемых указанными триггерами, фигурируют пути, опосредуемые и toll-подобными рецепторами 2 (TLR2), и TRPV1, и инфламмасомами.

Определенное значение в развитии дерматоза имеет генетическая предрасположенность. Считают, что семейный анамнез по розацеа отягощен примерно у половины пациентов, в том числе имеются описания заболевания у монозиготных близнецов. Однако данные о характере генетической предрасположенности немногочисленны. В одном из геномных исследований выявлены значимые однонуклеотидные полиморфизмы в генах бутирофилиноподобного белка 2 (BTNL2) и HLA-DRA, а также три аллеля антигена гистосовместимости (human leukocyte antigens, HLA) второго класса — HLA-DRB1*03:01, HLA-DQB1*02:01, HLA-DQA1*05:01, ассоциированные с заболеванием. Оба гена ассоциированы с главным комплексом гистосовместимости адаптивной иммунной системы, что указывает на центральную роль ее дисрегуляции в патогенезе розацеа. Интересным представляется факт, что выделенные гаплотипы ассоциируются с другими иммунными и аутоиммунными заболеваниями. Так, гаплотип DRB1*03:01-DQB1*02:01-DQA1*05:01 ассоциирован с сахарным диабетом 1-го типа, HLA-DRB1*03:01 — с ретинопатией у больных сахарным диабетом 1-го типа и сосудисто-пролиферативными заболеваниями глаз, ­HLA-DQB1*02:01 — с целиакией. Это дает основания считать, что ряд коморбидностей, характерных для пациентов с розацеа, могут иметь сходную с дерматозом генетическую предрасположенность и молекулярные механизмы. В ходе другого исследования у пациентов с розацеа обнаружен нулевой мутационный полиморфизм в гене глутатион S-трансферазы (GST), кодирующем фермент, участвующий в клеточном окислительном стрессе.

Гистопатология

Гистологические изменения при розацеа неспецифичны, и поэтому биопсию кожи проводят в случае необходимости исключения других дерматозов кожи лица, имеющих клиническое сходство с заболеванием.

При гистологическом исследовании в эритематозно-телеангиэктатической стадии розацеа в дерме выявляется неспецифический воспалительный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов и гистиоцитов. Инфильтрат часто расположен вокруг расширенных капилляров. При пустулезных угрях в инфильтрате обнаруживаются скопления нейтрофилов, которые расположены в верхней части фолликулов, но иногда приводят к их полному разрушению. При папулезном типе розацеа обычно наблюдается хронический неспецифический инфильтрат. У 10% больных, особенно с так называемой люпоидной формой розацеа, в дополнение к хроническому воспалительному инфильтрату имеются очаги гранулематозного воспаления (рис. 2.6, 2.7). В этих случаях обнаруживаются туберкулоидные структуры: инфильтрат состоит из лимфоцитов, гистиоцитов, макрофагов, эпителиоидных клеток, иногда гигантских клеток. В некоторых случаях инфильтрат состоит преимущественно из эпителиоидных клеток с небольшой примесью лимфоцитов, что очень напоминает саркоидоз («саркоидная реакция»). Образование гранулем при розовых угрях рассматривают как реакцию на инородные вещества против кератинизированных клеток дезинтегрированного волосяного фолликула, реже — на фрагмент Demodex folliculorum или против эластического материала.

Признаки фиматозной розацеа включают утолщение и фиброз дермы, расширение протоков сальных желез, заполненные кератином и кожным салом устья волосяных фолликулов, телеангиэктазии, а также отложения муцина. В составе инфильтратов могут присутствовать тучные клетки, которые, как полагают, вносят существенный вклад в патогенез фиматозных изменений путем секреции гистамина и триптазы, усиливающих фиброз, выступая хемоаттрактантами для фибробластов и индуцируя матриксные металлопротеиназы и секрецию фактора роста эндотелия сосудов (vascular endothelial growth factor, VEGF) и фактора роста фибробластов.