Глава 2. Розацеа

Дифференциальная диагностика

Наибольшее клиническое сходство с розацеа имеют фотодерматит, периоральный дерматит и дерматиты от наружного использования глюкокортикоидов. Розацеа необходимо также дифференцировать от вульгарных угрей, воспаленного волосяного лихена, дискоидной красной волчанки (ДКВ), себорейного дерматита, саркоидоза кожи (lupus pernio).

Периоральный дерматит отличается от розацеа расположением высыпаний на лице, клинической картиной и течением. Заболевание встречается чаще всего у молодых женщин, изредка у детей. Характеризуется появлением микровезикул, микропустул и узелков, локализующихся преимущественно вокруг рта и глаз. Центральная эритема и воспалительные папулы не являются характерными симптомами периорального дерматита. Заболевание обостряется при отмене глюкокортикоидов. Лечение периорального дерматита проводят наружными и системными антимикробными препаратами.

Акнеформная сыпь (стероидная розацеа, стероидный дерматит) характеризуется появлением мономорфной воспалительной папулезной сыпи на лице при длительном использовании глюкокортикоидных наружных средств. Это осложнение может наблюдаться у пациентов всех возрастных групп, несколько чаще у женщин. Стероидная розацеа обычно возникает после использования сильных глюкокортикоидных средств на коже лица в течение 8 нед и более. При продолжении применения этой группы препаратов эритема становится стойкой и развиваются телеангиэктазии, что усиливает сходство с идиопатической розацеа. У пациентов резко повышается чувствительность кожи лица к инсоляции, возникают зуд, жжение и выраженное покраснение. Жжение кожи и интенсивная краснота являются главными жалобами. Прекращение глюкокортикоидной терапии приводит к обострению процесса, так как возникает зависимость эритемы кожи от этих препаратов. Пациенты, как правило, не осознают причинную связь между розацеа и глюкокортикоидами и продолжают их использование, ведь применение этих препаратов приводит к резкому, хотя и временному улучшению, создавая иллюзию существенного улучшения. Изредка даже 1% гидрокортизон может быть причиной стероидной розацеа у детей.

Себорейный дерматит отличается от розацеа как по клинической картине, так и по локализации. Шелушение с образованием жирных чешуек, характерное для себорейного дерматита, при розацеа не наблюдается. Высыпания при себорейном дерматите локализуются на волосистой части головы, веках, в носо-щечных складках, средней части груди и спины. Следует иметь в виду, что розацеа, себорейный дерматит и вульгарные угри могут сочетаться у одного и того же пациента.

Хронический фотодерматит характеризуется выраженными телеангиэктазиями и эритемой. В отличие от розацеа, дерматит поражает преимущественно периферические участки лица и шеи, верхнюю часть груди и заушные области. Характерные для фотодерматита участки гиперпигментации и депигментации кожи при розацеа отсутствуют. При розацеа отмечается поражение всего подбородка, при фотодерматите — субментальная часть подбородка не поражается.

Вульгарные угри редко вызывают трудности в дифференциальной диагностике. Они возникают в молодом возрасте, как правило, на фоне себореи, часто имеют значительно большее распространение по кожному покрову, локализуются не только на лице, но и других «себорейных» местах (груди, спине). Отсутствуют приступы эритемы. Вульгарные акне и розацеа могут существовать одновременно, хотя чаще розацеа возникает после разрешения акне. Основным дифференциально-диагностическим симптомом является наличие при акне открытых и закрытых комедонов.

Системными заболеваниями, от которых необходимо дифференцировать розацеа, являются истинная полицитемия, диффузные заболевания соединительной ткани (красная волчанка, дерматомиозит), карциноидный синдром, мастоцитоз, заболевания нервной системы. К последним относятся опухоли головного и спинного мозга, ортостатическая гипотензия, мигрень, болезнь Паркинсона. Унилатеральная аурикулотемпоральная нестойкая эритема может возникать после травм или хирургического вмешательства на околоушных железах.

Розацеаподобный синдром могут вызывать лекарственные препараты и химические вещества: вазодилататоры, блокаторы кальциевых каналов, никотиновая кислота (ниацин), морфин, амил- и бутилнитрит, холинергические препараты, бромкриптин, тиреотропные гормоны, тамоксифен, ципротерона ацетат, системные глюкокортикоиды и циклоспорин. Эритема, связанная с никотиновой кислотой, может блокироваться ацетилсалициловой кислотой или индометацином. В сочетании с алкоголем нестойкую эритему лица могут вызывать дисульфирам, хлорпропамид, метронидазол, фентоламин, цефалоспорины. Амиодарон вызывает розацеа и множественные халазии (расслабление групп мышц). Пищевые добавки, включая сульфиты, нитриты, нитраты, моноглутамат натрия, могут быть причиной эритематозной стадии розацеа. Демпинг-синдром, возникающий при операциях на желудке, может провоцировать приступы нестойкой эритемы, потливости, тахикардии, болей в животе.

Общее лечение

Необходимым условием успешной терапии является устранение этиологических и провоцирующих факторов, исключение средств, раздражающих кожу лица. Пациента необходимо проинформировать о провоцирующих факторах. В районах с избыточной инсоляцией рекомендуют избегать воздействия прямых солнечных лучей, использовать мягкие солнцезащитные средства широкого спектра (против ультрафиолетовых лучей типа A и B — УФЛ-A и УФЛ-B). Солнцезащитными средствами выбора являются физические вещества (цинк или средства на основе титана). Общее лечение различных форм розацеа представлено в табл. 2.4.

Рекомендуется щадящая диета, исключение употребления алкоголя, крепкого чая, кофе, шоколада, горячей пищи, раздражающих специй. Необходимо избегать быстрого принятия пищи, воздействия на кожу резкого повышения внешней температуры, инсоляции, использования косметических средств, глюкокортикоидных мазей и кремов, механических травм и стрессов.

Кожа пациентов с эритематозно-телеангиэктатическим и папуло-пустулезным субтипами розацеа отличается косметической интолерантностью и повышенной раздражительностью к косметике и средствам ухода. Причинами этой интолерантности, по-видимому, являются врожденная несостоятельность барьерной функции эпидермиса и гиперреактивность сосудов лица. 75% этих людей жалуются на появление чувства жжения, покалывания, зуда или сухости и шелушения в очагах поражения. При наличии повышенной раздражительности кожи необходимо исключить использование грубых продуктов и ингредиентов, таких как вяжущие и тонизирующие жидкости, ментол, камфора, лаурилсульфат натрия. Хорошо переносятся не содержащие мыла очистители кожи, наносимые кончиками пальцев. Показаны мягкие защитные эмоленты, которые следует наносить на кожу 3 раза в сутки перед использованием других средств. Желательно применение легкой косметики на жидкой основе.

Перед камуфляжем покрасневших участков кожи целесообразно использовать зеленый грим.

При обследовании больного особое внимание следует обращать на состояние ЖКТ, прежде всего исключать гастрит, колит, гепатит, холецистит, которые у этих больных могут протекать субклинически, а также санировать очаги хронической фокальной инфекции, проверять состояние эндокринных органов.

Косметический камуфляж эритемы и телеангиэктазий бывает полезным для пациентов, особенно женщин. Стойкая эритема лица является наиболее неприятным и стойким симптомом розацеа, оказывающим негативное психологическое влияние на пациентов. Коррекция эритемы лица посредством косметических препаратов, содержащих бриллиантовый зеленый, может быть очень эффективной, если воспалительный компонент заболевания находится под контролем. Необходимо помнить, что эта косметика не защищает от инсоляции и пациенты с розацеа имеют чувствительную кожу, которая плохо переносит продукты, содержащие сильные вяжущие препараты, так называемые «тоники», сильные мыла и отшелушивающие средства. Целесообразно регулярно проводить массаж лица с целью осуществления дренажа лимфатической системы и уменьшения лимфатического отека.

Наибольшие трудности для терапии представляет эритема лица. Теле­ангиэктазии удаляют с помощью лазеротерапии (применяют сосудистые лазеры или интенсивный пульсирующий свет).