Лечение начальных и умеренно выраженных форм фиматоидной розацеа следует проводить изотретиноином внутрь. В начальной стадии ринофимы применяют криотерапию, диатермокоагуляцию, в поздней — хирургическое лечение. Изотретиноин показан перед хирургическим лечением. При тяжелых формах используют хирургическое лечение с последующим назначением изотретиноина.
Наружное лечение. У больных с розацеа этот метод следует считать предпочтительным. Для симптоматического сосудосуживающего лечения бримонидин (гель Мирвазо Дерм♠) тонким слоем наносят на кожу каждой из пяти зон лица (лоб, подбородок, нос, щеки) 1 раз в сутки утром при наличии эритемы. Максимальное время действия — 8 ч. Максимальная рекомендуемая суточная доза препарата, разделенная на пять частей в соответствии с областями нанесения, составляет 1 г. При наличии воспалительных элементов и демодекоза следует наносить противовоспалительное и противопаразитарное средство ивермектин (крем Солантра♠) 1 раз в сутки (вечером) ежедневно на протяжении всего курса лечения — до 4 мес. Необходим адекватный ежедневный уход за чувствительной кожей при розацеа с использованием очищающих и увлажняющих дерматокосметических средств и применение солнцезащитных средств с солнцезащитным фактором SPF30+ (sun protection factor).
Принципы терапии. Лечение пациентов с розацеа определяется субтипом и степенью тяжести заболевания. Оно включает патогенетически обоснованную медикаментозную терапию, базисную терапию и обучение пациентов и проводится в два этапа — достижения контроля над заболеванием и поддержания ремиссии.
Для наружной терапии наиболее широко используют крем ивермектина и гель бримонидина тартрата, а также их комбинацию. Эффекты ивермектина, деривата авермектина, антипаразитарного препарата, являющегося продуктом жизнедеятельности актиномицета Streptomyces avermitilis, считают результатом его способности связываться с рецепторами ионных каналов нематод и насекомых, в том числе Demodex folliculorum. Связывание глутамата, γ-аминомасляной кислоты и глицина приводит к параличу паразитов, нарушению функционирования их пищеварительной, двигательной и репродуктивной систем и к смерти. При этом нейротоксичность препарата у млекопитающих и человека выражена крайне слабо или отсутствует. Показанием для назначения ивермектина является папуло-пустулезный субтип розацеа. Клиническая эффективность 1,0% крема ивермектина выше по сравнению с основой и 0,75% кремом метронидазола. Так, снижение тяжести заболевания по оценке исследователей с достижением чистой или практически чистой кожи через 16 нед лечения наблюдается у 84,9% больных розацеа, получающих ивермектин, по сравнению с 75,4% пациентов, получающих 0,75% метронидазол.
При применении препарата происходит разрешение высыпаний, уменьшение плотности Demodex folliculorum, уменьшение экспрессии в клетках LL-37, калликреина-5 и toll-подобного рецептора 2 (TLR2), а также генов, кодирующих провоспалительные цитокины, в том числе ИЛ-8, ФНОα, и TLR4. При этом препарат хорошо переносится, частота нежелательных явлений в виде ощущения жжения или покалывания кожи, усиления эритемы или явлений дерматита не отличается от таковой при применении основы.
Противовоспалительные эффекты ивермектина могут лежать в основе его эффективности и у пациентов с эритематозно-телеангиэктатическим подтипом заболевания и низкой плотностью Demodex folliculorum. Так, в ходе сравнительного исследования крема ивермектина и метронидазола показана эффективность обоих средств при розацеа с доминированием в клинической картине эритемы и телеангиэктазий. Более того, ивермектин более эффективно приводил к разрешению субъективных симптомов — ощущения тепла, зуда, неровности кожи.
В настоящее время крем ивермектина начали применять при офтальморозацеа. При этом пациентам рекомендуют наносить препарат тонким слоем на кожу лица, а также небольшой объем крема (менее горошины) на каждое веко вдоль зоны роста ресниц, избегая попадания в глаза. Через 2 мес такой терапии отмечается разрешение симптомов блефарита у 44% больных и значительное улучшение у 20% пациентов.
Бримонидина тартрат, селективный агонист α2-рецепторов, вызывает сужение сосудов малого диаметра и ограничивает вазодилатацию, с которой ассоциирована транзиторная эритема. В двух рандомизированных двойных слепых контролируемых исследованиях продемонстрировано, что 0,5% гель бримонидина тартрата достоверно снижает выраженность эритемы по оценке специалистов и пациентов. Сосудосуживающий эффект начинает формироваться в течение 30 мин после нанесения геля и продолжается до 10 ч, достигая максимума через 4–6 ч.
Однако для препарата характерен ряд нежелательных явлений, включая парадоксальную эритему, развивающуюся примерно через 6 ч от момента его нанесения, усиление эритемы по сравнению с исходным уровнем после окончания его действия, обострение розацеа, ирритантный и, реже, аллергический дерматит. Частота нежелательных явлений, по данным разных авторов, варьирует и может достигать 10–20% пациентов, получающих лечение препаратом. В основе нежелательных явлений может лежать ряд механизмов, включая высокую концентрацию бримонидина в эндотелии и окончаниях нервных волокон из-за нарушенной проницаемости кожного барьера, усиление высвобождения вазоактивных медиаторов и изменение экспрессии адренорецепторов на фоне воспаления, подавление высвобождения норадреналина окончаниями симпатических нервных волокон и генетический полиморфизм с увеличением сродства бримонидина к рецепторам, результатом чего является усиление реакции гладких мышц и устойчивая вазодилатация. Именно поэтому препарат рекомендуют наносить на кожу очень тонким слоем и его возможно использовать в комплексной терапии с применением противовоспалительных средств и средств, направленных на восстановление кожного барьера.
Оптимального клинического эффекта у пациентов, страдающих розацеа с тяжелым или средней степени тяжести течением позволяет достичь комбинированная терапия ивермектином и бримонидином тартратом. Совместное применение крема ивермектина и геля на основе бримонидина сопровождается синергическими эффектами препарата и высоким уровнем безопасности, а также оказывает существенное влияние на качество жизни пациентов.