Глава 2. Розацеа

У некоторых пациентов могут определяться симптомы, свойственные различным подтипам розацеа, — стойкая и транзиторная эритема, ощущение жара и покалывания кожи, ассоциированные с последней, телеангиэктазии. Однако они характерны не для всех больных, а степень выраженности этих проявлений варьирует от пациента к пациенту.

Заболевание имеет тенденцию к длительному затяжному течению. Дерматоз персистирует от нескольких месяцев до нескольких лет. Разрешаются высыпания нередко с формированием мелких рубчиков, иногда пигментированных.

Поражение глаз, а также коморбидности не характерны для данного варианта розацеа. При наличии таковых рекомендуется исключать другие заболевания, в частности саркоидоз кожи.

Люпоидная (гранулематозная) розацеа является особой формой заболевания, при которой на фоне нормальной кожи появляются множественные мономорфные желтовато-бурые или коричневатые папулы, дающие при диаскопии симптом «яблочного желе» (рис. 2.12). Морфологическим субстратом узелков является гранулематозное воспаление. Другие симптомы и признаки розацеа отсутствуют. Очень часто поражаются нижние веки. Люпоидную розацеа следует отличать от периорального дерматита, мелкоузелкового саркоида, милиарной диссеминированной волчанки лица.

Диагностика гранулематозной розацеа может быть затруднена. Это обус­ловлено отсутствием диагностических критериев данного варианта заболевания, особенно с учетом того, что у пациентов могут отсутствовать характерные клинические проявления розацеа. Тем не менее диагноз выставляют на основании данных клинической картины, результатов гистологического исследования, а также после исключения других заболеваний, в том числе саркоидоза кожи, периорального дерматита, стероидных акне. Для этого пациентам нередко выполняются исследования крови с определением маркеров воспаления, уровня ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), скрининг на системные заболевания соединительной ткани, рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, квантифероновый тест.

Дополнительным методом диагностики может быть дерматоскопия. Опи­сания дерматоскопической картины заболевания немногочисленны, тем не менее выделен ряд характерных для дерматоза симптомов. Определяются фолликулярные отверстия, содержащие серо-белые пробки, и кремовые беловатые линейные структуры, заполняющие фолликулярные отверстия, — хвосты Demodex. Из сосудистых симптомов наиболее характерными являются полигональные сосуды, но также могут визуализироваться линейные сосуды и сосуды в виде шпилек. Кроме того, как и при других гранулематозных процессах, формируются желто-оранжевые зоны (цвета «яблочного желе») различного размера и конфигурации, соответствующие дермальным гранулемам.

Гистопатология. Диагностическую биопсию при гранулематозной розацеа проводят довольно часто для исключения саркоидоза кожи или других гранулематозных поражений кожи.

Гистологическая картина гранулематозной розацеа неоднородна. M.G. Mul­lanax и R.R. Kierland (1970) постулировали, что наиболее характерным гистологическим изменением при гранулематозной розацеа является формирование неказеозных эпителиоидно-клеточных гранулем с наличием гигантских клеток. Однако позднее стало очевидным, что у ряда пациентов картина может отличаться от указанной и быть представлена неспецифическим лимфогистиоцитарным перифолликулярным или периваскулярным инфильтратом. Таким образом, O. Khokhar и A. Khachemoune (2004) выделили три основных паттерна, характерных для гранулематозной розацеа, — с неспецифическим лимфогистиоцитарным перифолликулярным или периваскулярным инфильтратом, а также неказеозными и казеозными эпителиоидно-клеточными гранулемами, ассоциированными с Demodex folliculorum.

Другие исследователи выделили четыре гистопатологических паттерна гранулематозной розацеа: узловатый, перифолликулярный, диффузный и комбинированный. При этом для узловатого паттерна характерно формирование поверхностного и глубокого лимфогистиоцитарного инфильтрата с наличием в половине случаев в его составе плазматических клеток, для перифолликулярного — соответствующее расположение инфильтрата, в составе которого преобладают лимфоциты и иногда присутствуют нейтрофилы, гигантские и плазматические клетки, а для диффузного — расположение лимфогистиоцитарного инфильтрата с немногочисленными многоядерными клетками и нейтрофильными абсцессами в сетчатой дерме. Комбинированный паттерн демонстрирует сочетание признаков перечисленных вариантов с формированием массивного поверхностного и глубокого инфильтрата из лимфоцитов и нейтрофилов, иногда с наличием плазматических и гигантских клеток. Причем частота обнаружения клещей варьирует, по некоторым данным составляя 28% случаев, а их отсутствие не исключает диагноза гранулематозной розацеа (табл. 2.7).

A. Chougule и соавт. (2018) также отмечают гистологическую вариабельность гранулематозной розацеа. Авторы указывают, что постоянной находкой были гранулемы туберкулоидного типа, состоящие из эпителиоидных клеток, гигантских клеток Лангханса и гигантских клеток инородного тела без центрального казеозного некроза. При этом исследователи подчеркивают зависимость между особенностями гистологического строения гранулем и длительностью существования высыпаний. Demodex folliculorum обнаруживался в 25% случаев, а кислотоустойчивые бактерии не выявлялись при использовании специфического окрашивания или метода полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Принципы терапии. Подходы к терапии гранулематозной розацеа не разработаны (табл. 2.8).

Препаратами выбора считают препараты тетрациклинового ряда.

Лечение. Хороший клинический эффект дает длительный прием доксициклина (Юнидокс Солютаба^♠) по 0,5 таблетки не менее 3 мес. При отсутствии эффекта назначают малые дозы изотретиноина.

Сообщается о применении окситетрациклина по 250 мг 2 раза в сутки длительностью до 8 недель и тетрациклина в дозе 250 мг 4 раза в сутки в течение 2–3 мес. Также есть данные о комбинированной терапии доксициклином по 100 мг/сут и топическим метронидазолом (0,75%) 2 раза в сутки. Через 8 нед лечения наблюдалось почти полное исчезновение кожных высыпаний. В одном из исследований описан случай успешного лечения гранулематозной розацеа с помощью миноциклина по 100 мг/сут в течение 3 нед, далее 50 мг/сут в течение еще 4 нед.

Описан клинический случай, когда при эрадикационной терапии Helicobacter pylori (кларитромицин по 250 мг 2 раза в сутки, метронидазол по 500 мг 2 раза в сутки и пантопразол в дозе 40 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней) у пациента с гранулематозной розацеа высыпания полностью разрешились через 2 мес после окончания терапии.

Имеются немногочисленные описания эффективности дапсона в лечении пациентов с гранулематозной розацеа. Так, M.H. Krause и соавт. (1997) описали клинический случай лечения гранулематозной розацеа дапсоном, начиная с суточной дозы 50 мг в течение недели, затем продолжая по 100 мг 1 раз в сутки — кожные высыпания постепенно уменьшались в течение 4 нед, а полностью разрешились в течение 8 нед с незначительной остаточной гиперпигментацией. В 2013 г. описан клинический случай устойчивой к лечению доксициклином, преднизолоном, изотретиноином гранулематозной розацеа. Только на фоне терапии дапсоном в дозе 100 мг/сут в комбинации с наружной терапией такролимусом удалось добиться улучшения и стабилизации кожного процесса.

Одним из активно применяемых препаратов при лечении пациентов с гранулематозной розацеа является системный изотретиноин. Впервые его начали использовать в 1990 г. — после лечения изотретиноином в течение 20 нед высыпания исчезли, оставив атрофические рубчики. Авторы нескольких исследований подчеркивают, что изотретиноин нередко бывает эффективным у пациентов с кожным процессом, устойчивым к другим методам терапии. Например, описан случай, когда у пациента с гранулематозной розацеа не было эффекта от комбинированной терапии системным тетрациклином в дозе 500 мг/сут и топическим гелем метронидазола. Однако после назначения изотретиноина по 20 мг 2 раза в сутки и преднизолона по 30 мг 1 раз в сутки через 6 нед терапии наб­людалось значительное уменьшение размеров поражения. Преднизолон был отменен с постепенным снижением дозы, а изотретиноин продлен еще на 2 мес в дозе 20 мг 2 раза в сутки, затем изотретиноин был назначен в дозе 20 мг еже­дневно. Через 3 мес высыпания полностью разрешились. В другом исследовании с успехом применяли изотретиноин в суточной дозе 0,7 мг/кг в течение 24 нед у пациентки с гранулематозной розацеа после неэффективности лечения тетрациклином, макролидом, топическим метронидазолом, клиндамицином и пимекролимусом. Положительная динамика процесса отмечена через 3 мес, а разрешение высыпаний — к концу 5-го месяца. Через 6 мес после прекращения терапии рецидивов не наблюдалось.