Глава 2. Розацеа

Высыпания могут быть как распространенными, так и локализованными. Чаще всего они расположены на коже центральной части лица, лба и подбородка, носа, реже захватывают ушные раковины. Вовлечение других участков кожного покрова не характерно. Считают, что фульминантная розацеа имеет целый ряд отличий от фульминантных акне, в том числе особенности локализации высыпаний, их характер и выраженность системных симптомов (табл. 2.10).

Нарушения общего состояния, как правило, не характерны, тем не менее иногда они бывают и сопровождаются изменениями картины крови. Для пациентов характерны лейкоцитоз и нейтрофилия.

Не менее 50% пациентов с фульминантной розацеа наблюдаются дерматологом с диагнозом «розацеа, эритематозно-телеангиэктатический или папуло-пустулезный субтип». Однако предшествующая розацеа характерна не для всех больных.

У некоторых пациентов с фульминантной розацеа может наблюдаться поражение глаз, в том числе тяжелое, а также ринофима.

С учетом вариабельности клинических проявлений фульминантной розацеа и предшествующей розацеа выделяют типичную и атипичную формы фульминантной розацеа (табл. 2.11).

Диагностика. Диагноз фульминантной розацеа, как правило, устанавливают на основании клинических симптомов.

При посеве содержимого пустул роста флоры, как правило, не обнаруживают.

Фульминантную розацеа следует дифференцировать от конглобатных угрей, фульминантных угрей, бромодермы и йододермы. Конглобатные угри наблюдаются преимущественно у мужчин, имеют длительный анамнез и признаки себореи и вульгарных угрей (другие клинические формы угрей, комедоны), отсутствует эпизодическая эритема. Фульминантные акне встречаются только у подростков.

Гистопатология. Диагностическую биопсию проводят нечасто. Гисто­логические изменения представлены воспалительной инфильтрацией из нейтрофилов и гистиоцитов в дерме, экзоцитозом и скоплением гранулоцитов в роговом слое, расширением устьев волосяных фолликулов и нейтрофилами среди клеток эпителия фолликулов. Нередко также обнаруживают Demodex folliculorum.

Принципы терапии. Единого подхода к лечению пациентов с фульминантной розацеа нет. Используют системные антибактериальные препараты, системный изотретиноин, системные глюкокортикоиды, несколько реже — топические антибиотики и топические глюкокортикоиды (табл. 2.12).

Для подавления острой реакции лечение следует начинать с системных глюкокортикоидов (преднизолон в дозе 1 мг/кг массы тела в течение недели). Затем присоединяют изотретиноин: в среднем по 0,2–0,5 мг, реже — по 1,0 мг на килограмм массы тела больного. Постепенно, в течение 2–3 нед дозу глюкокортикоидов снижают. Изотретиноин продолжают принимать до стихания воспаления (обычно в течение 3–4 мес). Дренирующие абсцессы хирургическому лечению не подлежат. Наружное лечение в течение первых 2 нед проводят теплыми компрессами и сильными глюкокортикоидными кремами. Фульминантная форма является единственным показанием для назначения глюкокортикоидов внутрь и наружно сроком не более чем на 2–3 нед. Прогноз отличный.

Из антибактериальных препаратов наиболее часто назначают доксициклин (57%), флуклоксациллин (28,6%) и метронидазол (28,6%). Кроме того, ­имеются случаи назначения триметоприма и пенициллина. Изредка антибактериальные препараты назначают в субмикробных дозах, например доксициклин по 40 мг/сут. Препаратами выбора для беременных считают макролиды, в том числе в сочетании с глюкокортикоидами.

Изотретиноин представляется как наиболее эффективное средство лечения фульминантной розацеа (рис. 2.13). Суточная доза изотретиноина варьирует от 20 до 60 мг (от 0,2 до 1,0 мг/кг), препарат назначают наиболее часто в дозе 0,5–0,7 мг/кг в сутки. В одном случае в связи с появлением новых ­высыпаний на фоне применения изотретиноина (20 мг) суточная доза была повышена до 1 мг/кг (60 мг/сут). Рекомендуемая длительность терапии составляет 3–4 мес.