Глава 2. Розацеа

Синдром нестойкой эритемы

Нестойкая эритема (син.: эпизодическая, «приливная» эритема, «приливы», flushig) — внезапно возникающее нестойкое покраснение лица и нередко других частей тела: шеи, верхней части груди и эпигастральной области. Нестойкая эритема легко исчезает при диаскопии или разрешается спонтанно, кожа между приливами остается нормальной. Этим она отличается от так называемого синдрома «красного лица», при котором эритема имеет стойкий характер (например, при фотодерматозах). Нестойкая эритема, несмотря на ограниченный характер покраснения кожи (преимущественно на лице), является симптомом генерализованного увеличения кровотока по всей поверхности тела. Большая видимость поверхностной сосудистой сети на лице и высокая доступность этих сосудов для эритроцитов объясняют ограниченный характер нестойкой эритемы даже при воздействии системных раздражителей.

Различают два типа нестойкой эри­темы: нейрогенный, сочетающийся с усилением потоотделения эккринными потовыми железами (влажные приливы, wet flush), и сосудистый, провоцируемый действиями агентов, непосредственно влияющих на гладкую мускулатуру сосудов кожи (сухие приливы, dry flush) (рис. 2.15). Важным клиническим симптомом является наличие или отсутствие эккринного потоотделения непосредственно в период эритемы. У больных карциноидным синдромом эритема нередко имеет очень выраженный характер, а после ее разрешения у пациента возникают бледность и потливость (так называемая бледная влажность, wet pallor). Классификация нестойкой эритемы представлена в табл. 2.15.

Клиническая характеристика пациентов с синдромом нестойкой эритемы лица. Клиническую диагностику пациента с синдромом преходящей эритемы лица следует производить с учетом следующих факторов:

• тщательное изучение причин, провоцирующих и ослабляющих эритему;
• клинические особенности нестойкой эритемы;
• сопутствующие симптомы.

К провоцирующим или ослабляющим нестойкую эритему факторам относятся гипертермия, алкоголь, лекарственные препараты, пищевые продукты, менопауза и др. (см. табл. 2.15).

Клиническая картина нестойкой эритемы может указать не только на причину заболевания, но и в случае карциноидного синдрома на место локализации опухоли. Необходимо учитывать следующие важные признаки: имеются ли один основной симптом (эритема), который появляется и проходит, или различные фазы и стадии эритемы; очаговая или диффузная эритема; ярко-розовая или цианотичная; бледность кожи (до или после эритемы); связь с сухостью или потливостью кожи.

Сопутствующие симптомы могут помочь в дифференциальной диагностике в тех случаях, когда они имеются. К ним относятся тошнота, рвота, бронхоспазм, болезненные спазмы в животе, диарея, тахикардия, гипотензивные кризы, крапивница, зуд.

Физиологическая (гипертермическая) нестойкая эритема возникает как нормальная физиологическая реакция при повышении температуры тела (гипертермии). Гипертермия может быть вызвана внешними факторами, например теплой погодой, или внутренними факторами, например физическими упражнениями. У большинства пациентов тепло либо является непосредственной причиной преходящей эритемы, либо повышает порог развития эритемы от других факторов, например эритемы при менопаузе. Раздражение центральной терморегуляции за счет влияния на передний гипоталамус (например, употребление горячих напитков, приводящее к гипертермии полости рта) может вызвать преходящую эритему на лице.

Эмоциональная нестойкая эритема. Некоторые люди с нежной кожей и возбудимой сосудистой сетью лица страдают от выраженной сосудистой неустойчивости кожи лица («скромники» — blushers). Эмоциональная нестойкая эритема, вызываемая смущением или гневом, может быть проблемой для людей, у которых порог этой реакции снижен либо реакция сама по себе необычно интенсивная или длительная. Она, как правило, сочетается с телеангиэктазиями и потливостью и может быть существенным социальным недостатком. Клинически важно выяснить, является ли для этого человека данная сосудистая неустойчивость лица вариантом нормы или он страдает выраженными психологическими расстройствами, сочетающимися с частыми приступами эритемы. Синдром нестойкой эритемы может быть связан с поражением нервной системы, в частности с состоянием тревоги, волнением, мигренью, болезнью Паркинсона, холинергией.

Климактерическая (менопаузная) нестойкая эритема. У 80% женщин в период менопаузы развивается выраженная нестойкая («приливная») эритема, сопровождаемая приступами потливости. У некоторых женщин клинические признаки менопаузы начинаются уже в тридцатилетнем возрасте, когда менструальный цикл еще не нарушен. Преходящая эритема лица у этих женщин появляется непосредственно перед менструальным циклом или в данный период (когда уровень эстрогенов низкий). Климактерическую эритему могут провоцировать горячие напитки, физические упражнения, эмоциональные нагрузки. У мужчин естественная климактерическая эритема встречается редко, но иногда наблюдается после кастрации. Фармакологическая менопауза с приступами преходящей эритемы может быть вызвана различными веществами, такими как 4-гидроксиандростендион, даназол, тамоксифен, кломифен, трипторелин (Декапептил^♠). Хирургическая менопауза с преходящей эритемой лица может возникнуть у женщины в любое время после полового созревания при хирургическом удалении яичников. Двухсторонняя перевязка маточных труб также может быть причиной эритемы.

Климактерическая эритема имеет ряд характерных особенностей:

• заболевание сочетается с профузным потоотделением, что является самым неприятным симптомом и свидетельствует о нейрогенном патогенезе эритемы;
• нарушение ночного сна сопровождается приступами потливости и эритемы;
• перед появлением вспышки потливости и эритемы возникает продромальное ощущение перегревания, что свидетельствует о дисфункции терморегуляторных механизмов.

Механизм этих особенностей менопаузной эритемы остается неясным, но полагают, что эндокринные изменения, обусловленные менопаузой, приводят к нарушению терморегуляции, и эритема и потливость представляют собой гипоталамический ответ на снижение температуры тела. Аналогичные симптомы могут наблюдаться у мужчин с раком предстательной железы, получающих лечение гонадотропин выделяющими гормонами (например, бусерелином).

Менопаузная эритема обычно поддается пероральной или трансдермальной эстрогенной заместительной терапии. Комбинированные оральные контрацептивы эффективны, и даже один прогестерон может дать эффект. Негормональная терапия включает клонидин (Клофелин^♠) в дозе 0,05 мг 2 раза в сутки или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин и др.).

Розацейная нестойкая эритема. Последствием частых приступов нестойкой эритемы у чувствительных лиц является возникновение комплекса симптомов, называемых розацеа. Розацеа характеризуется развитием преходящего покраснения кожи лица, затем стойкой эритемы или цианоза, телеангиэктазий, папул, пустул и, наконец, гипертрофии соединительной ткани, чаще всего ринофимы. Нередко длительные приступы преходящей эритемы приводят к снижению тонуса сосудов лица, что является причиной стойкой остаточной эритемы. При розацеа поражаются преимущественно венулы поверхностного сосудистого сплетения, вследствие чего во время приступа эритемы непосредственно в них попадает большой объем крови, что приводит к потере тонуса вен и имеет особое значение в патогенезе развития стойкой эритемы и телеангиэктазий при розацеа. Различные наблюдения показывают, что синдром нестойкой эритемы является важным фактором патогенеза розацеа различной этиологии. Нестойкая эритема служит постоянным симптомом розовых угрей. Розацеа обостряется в период лечения сосудистыми средствами, вызывающими нестойкую эритему. Отмечена корреляция между розацеа-кератитом (в патогенезе которого основную роль играет поражение сосудов) и выраженностью преходящей эритемы лица. У всех больных с тяжелой нестойкой эритемой лица, обусловленной карциноидным синдромом, возникают разнообразные признаки розацеа (поражение глаз, телеангиэктазии лица, гипертрофия соединительной ткани). У пациентов с мастоцитозом появление приступов преходящей эритемы на лице менее чем через год приводит к развитию розацеа. Розацеа сочетается с отеком лица, который чаще всего возникает в участках лица с невыраженной мускулатурой. Патогенез этих отеков, по-видимому, такой же, как нестойкой эритемы.

Эритема, вызываемая лекарственными препаратами. Многие лекарственные средства могут вызывать развитие нестойкой эритемы лица. Чувствительность пациентов к развитию этой побочной реакции на лекарства весьма различна. Сосудорасширяющие препараты типа антагонистов кальция и силденафила (Виагры^♠) обладают способностью часто вызывать нестойкую эритему лица, которая может сопровождаться головной болью.

Лекарственные препараты, вызывающие синдром нестойкой эритемы:

• вазодилататоры (нитроглицерин, простагландины и др.);
• блокаторы кальциевых канальцев (нифедипин, верапамил);
• ингибиторы АПФ: каптоприл, эналаприл и др.;
• селективные блокирующие пресинаптические серотониновые (5-НТ3) рецепторы периферических нейронов в центральной нервной системе (ЦНС): трописетрон, ондансетрон, гранисетрон;
• селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: флувоксамин, миртазапин;
• никотиновая кислота (никотинамид);
• морфин и другие опиаты;
• холинергические препараты;
• бромокриптин (для лечения болезни Паркинсона);
• тиреотропные гормоны;
• тамоксифен;
• ципротерон;
• триамцинолон внутрь (при лечение псориатического артрита);
• циклоспорин;
• рифампицин;
• эфиры фумаровой кислоты;
• золото;
• нитраты;
• пилокарпин;
• простациклин;
• простагландин Е;
• венлафаксин;
• дисульфирам (препарат для лечения хронического алкоголизма);
• хлорпропамид (гипогликемическое средство, принимаемое внутрь);
• кальция карбонат;
• фентоламин;
• гризеофульвин;
• метронидазол;
• кетоконазол.

Эфиры фумаровой кислоты, используемые в лечении псориаза, вызывают синдром нестойкой эритемы примерно у 1/3 пациентов. В некоторых случаях эритема возникает регулярно через 20–60 мин после каждой дозы, но в других такой закономерности нет. Приступы эритемы бывают очень тяжелыми, но длятся несколько минут. Они могут сопровождаться головной болью. Некоторые пациенты не придают большого значения этому симптому, другие вынуждены отказываться от приема лекарственного препарата. Уменьшить тяжесть эритемы можно приемом пентоксифиллина.

Выраженный синдром нестойкой эритемы лица, обусловленный генерализованной вазодилатацией, может быть спровоцирован препаратами золота при терапии ревматоидного артрита (так называемая нитритоидная реакция). Это осложнение может развиться через несколько лет регулярной терапии препаратами золота и резко усиливаться при одновременном приеме ингибиторов АПФ. В этих случаях приступы эритемы лица могут сопровождаться гипотензией и иногда осложняются инсультом или инфарктом миокарда.