Глава 2. Розацеа

Нестойкая эритема лица, вызываемая пищевыми продуктами. Раз­личные пищевые продукты, пряности и специи могут вызывать нестойкую эритему лица, нередко сочетающуюся с приступами потливости, иногда одышки. Этот тип эритемы называется вкусовым и имеет рефлекторный патогенез (передается вегетативными нейронами тройничного нерва).

Специи, которые могут провоцировать синдром нестойкой эритемы

• Натрия глутамат (специя, которую считают причиной так называемого синдрома «китайских пряностей»). У чувствительных людей нестойкую эритему могут также вызывать самые различные вещества: красный перец (капсаицин), другие специи, подогретая пища и напитки, алкоголь. Наряду с эритемой возможно появление чувства онемения во рту, слабости, сердцебиения, головной боли, которые появляются вскоре после еды и самостоятельно исчезают в течение 2 ч. Лечение заключается в исключении пряностей, содержащих натрия глутамат.
• Нитрит натрия (используется для консервирования мясных продуктов: сосисок, бекона, салями, ветчины).
• Сульфиты (калия метабисульфит).

Напитки и пищевые продукты, которые могут быть причиной нестойкой эритемы лица

• Горячие напитки (за счет раздражения переднего гипоталамуса).
• Сыр, шоколад, лимон, способные вызывать аурикуло-темпоральную эритему.
• Испорченная рыба, чаще всего семейства скумбриевых (тунец, макрель), а также другие виды (сельдь, сардины, хамса). Нестойкая эритема, вызванная токсинами испорченной рыбы, может сочетаться с высокой лихорадкой, приступами потливости, тошноты и рвоты.

Нестойкая эритема, связанная с употреблением алкоголя. Выраженная нестойкая эритема в ответ на введение небольших доз алкоголя может быть обусловлена генетическими особенностями человека. Низкая толерантность к алкоголю была выявлена у японских, китайских и корейских добровольцев, у которых после приема небольших доз алкоголя возникала выраженная эритема лица. Было установлено, что это связано с накоплением у них большого количества ацетальдегида (начального метаболита этанола). Возможно, ацетальдегид способствует выделению гистамина тучными клетками. У 50% японцев был установлен дефицит изофермента дегидрогеназы альдегида печени, который ведет к развитию эритемы лица после приема алкоголя. Ферментированные алкогольные напитки (пиво, вино), которые могут содержать тирамин или гистамин, также вызывают нестойкую эритему лица.

Развитию нестойкой эритемы после приема алкоголя могут способствовать другие вещества:

• химические агенты: пары трихлорэтилена (ингаляционный анестетик), углекислый газ, ксилен;
• лекарственные средства: дисульфирам (препарат для лечения хронического алкоголизма), хлорпропамид (пероральное гипогликемическое средство), кальция карбонат, фентоламин, гризеофульвин, метронидазол, кетоконазол, хлорамфеникол, антибиотики цефалоспоринового ряда (цефамандол, цефоперазон);
• грибы: Coprinus mushrooms;
• системные заболевания: карциноид, мастоцитоз.

Развитие эритемы от употребления алкоголя можно купировать приемом ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных средств, а также комбинированным приемом H₁- и H₂-антигистаминных препаратов.

Нестойкая эритема, связанная с системными заболеваниями. Синдром нестойкой эритемы может быть связан с рядом системных заболеваний:

• карциноидным синдромом;
• мастоцитозом;
• тиреотоксикозом;
• хроническим базофильным лейкозом;
• феохромоцитомой;
• инсулиномой;
• медуллярной карциномой щитовидной железы;
• опухолью поджелудочной железы, в том числе апудомой;
• карциномой почки;
• подковообразной почкой (синдром Ровсинга);
• POEMS-синдромом (polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, mye­loma protein and skin changes — пневмония, органомегалия, эндокринопатия, м-протеин и изменения кожи).

При паранеопластической нестойкой эритеме эндогенные циркулирующие сосудорасширяющие агенты выделяются скрытыми опухолями. Для диагностики паранеопластической нестойкой эритемы большую роль играют дополнительные симптомы. Приступы нестойкой эритемы, сопровождающиеся зудом и появлением волдырей, могут быть проявлением системного мастоцитоза или базофильного лейкоза. Приступы нестойкой эритемы с последующими симптомами гипертензии, бледности, тахикардии, сердцебиения и потливости характерны для феохромоцитомы. Нестойкая эритема с диареей может возникать в связи с холинергической крапивницей, холинергической эритемой, тревожными неврологическими состояниями, непереносимостью пищевых продуктов, демпинг-синдромом (частое осложнение оперативных вмешательств на желудке), сахарным диабетом, синдромом множественных эндокринных неоплазий II и III степеней. Причинами синдрома нестойкой эритемы могут быть опухоли головного и спинного мозга (автономная гиперрефлексия). Все неясные приступы нестойкой эритемы требуют дифференциальной диагностики с карциноидным синдромом.

Карциноидный синдром возникает вследствие появления в организме человека гормонально активных веществ, выделяемых злокачественной карциноидной опухолью или ее метастазами. Термин «карциноид» был предложен в 1907 г. для обозначения опухоли кишечника, которая по злокачественности уступала аденокарциноме. Карциноидные опухоли имеют разные локализацию и степень злокачественности, секретируют различные гормоны, что существенно влияет на клинические проявления синдрома. Они чаще всего возникают в аппендиксе и тонкой кишке. В аппендиксе они могут симулировать аппендицит, однако нередко протекают бессимптомно. Карциноидная опухоль выделяет различные вещества, обладающие гормональной активностью: серотонин (5-окситриптамин), 5-гидрокситриптофан, гистамин, допамин, калликреин, простагландины, тахикинины (нейропептид K, вещество P), гастрин, мотилин, соматостатин, кальцитонин и панкреатический полипептид.

Кожные проявления карциноидного синдрома могут быть первым симптомом скрытой злокачественной карциноидной опухоли и требуют соответствующей настороженности. Кардинальными особенностями карциноидного синдрома являются нестойкая эритема, диарея, астма и сердечная недостаточность по правому типу. Наиболее частыми симптомами являются эритема и диарея.

Дерматологические симптомы, связанные с системными заболеваниями. Нестойкая эритема в тяжелой форме, имеющая признаки розацеа, включающие офтальмологическую розацеа, покраснение склер, телеангиэктазии и цианоз лица, наблюдается практически у всех больных карциноидным синдромом. Приступы эритемы провоцируются психоэмоциональными нагрузками и раздражающими факторами (горячая еда, острые приправы, алкоголь, вазоактивные вещества, такие как ацетилсалициловая кислота, парацетамол и др.); определенными пищевыми продуктами, особенно теми, которые содержат тирамин или катехоламины (красное вино, шоколад, сыр с плесенью), а также алкоголем, баклажанами, авокадо, бананами, шоколадом, грецкими орехами, киви, ананасами, сливой, пряными пищевыми продуктами, томатами. При рецидивирующем течении эритемы отмечаются цианоз лица, телеангиэктазии, периорбитальный отек. Карциноидная розацеа может приводить к выраженной фронтофиме, ринофиме и зигофиме.

Пеллагроидные поражения кожи: гиперкератоз, ксероз, шелушение ног, предплечий и туловища, ангулярный хейлит и глоссит. Причиной этих изменений является недостаток триптофана, большая часть которого, поступающая с пищей, превращается тканью карциноида в серотонин.

Дополнительными дерматологическими симптомами являются желтовато-коричневые или коричневато-серые пятна на лбу, спине и запястьях, зуд, склеродермоподобные изменения, гангренозная пиодермия и др.

Клинические проявления карциноидного синдрома весьма вариабельны и во многом зависят от локализации опухоли.

Опухоли средней части кишечника обычно являются причиной диффузной нестойкой эритемы розового или красного цвета, которая существует в течение 2–10 мин, локализуется на лице, шее, руках и верхней части груди. Эритема часто сочетается с очагами побледнения кожи, особенно при разрешении.

Карциноид передней части кишечника вызывает более длительную эритему, сочетающуюся с цианозом, телеангиэктазиями, водянистыми глазами и инъецированными конъюнктивами.

Карциноиды желудка часто связаны с повышенной секрецией гистамина и вызывают ярко-красную неправильной формы «географическую» эритему.

Карциноид бронхов может быть причиной тяжелой цианотичной эритемы, которая может длиться в течение 2 нед. Она может сопровождаться обильным слезотечением, усиленным слюноотделением, приступами потливости, заложенностью носа, опуханием слюнных желез, отеком лица, тахикардией, увеличением сердечного выброса и гипотензией.

Карциноидные опухоли прямой кишки очень редко являются причиной карциноидного синдрома.

Диагноз. Клинический диагноз не вызывает затруднений в развитой стадии болезни, когда имеются симптомы нестойкой эритемы лица, диарея, нарушения дыхания, похудание и увеличение печени. Труднее распознавать ранние признаки карциноидного синдрома, которые нередко в течение многих лет клиницисты неправильно диагностируют как эритемы другой, чаще психогенной этиологии.

Специфические лабораторные тесты при синдроме нестойкой эритемы лица. Диагноз обычно подтверждают определением в суточном количестве мочи уровня 5-гидроксииндолуксусной кислоты, являющейся главным метаболитом серотонина. Нормальное выделение составляет до 10 мг (150 мкмоль) в течение 24 ч. При карциноидном синдроме уровень часто превышает 40 мг ежедневно и может быть намного выше, особенно после приступов нестойкой эритемы. Уровни выделения 5-гидроксииндолуксусной кислоты могут колебаться в широких пределах изо дня в день.

До анализа в течение 3 сут необходимо прекратить прием пищевых продуктов, содержащих серотонин (авокадо, баклажаны, бананы, ананасы, сливы, томаты и грецкие орехи), и лекарственных препаратов (бромокриптин, кофеин, парацетамол, фенотиазины и эфиры салициловой кислоты).

К специфическим лабораторным тестам относят гистаминовый тест мочи, определение уровня серотонина в крови/тромбоцитах, уровня гистамина в плазме.

Лечение. Вначале необходимо установить причину синдрома, поскольку терапия должна быть индивидуализирована в зависимости от формы нестойкой эритемы и ее причины. Важно выяснить патогенез эритемы: нейрогенная нестойкая эритема, сочетающаяся с эккринной потливостью в период эритемы wet flush, или прямая сосудистая реакция dry flush. У больных с сухой нестойкой эритемой важно выяснить наличие или отсутствие дисэстезии (состояния, при котором возникают неприятные ощущения при обычной стимуляции).

У пациентов с сухой нестойкой эритемой без дисэстезии имеются циркулирующие сосудорасширяющие субстанции — либо экзогенные, либо эндогенные. Экзогенные вазодилататоры почти всегда можно выяснить анамнестически. Необходимо провести учет всех специфических особенностей каждого приступа эритемы. Желательно, чтобы пациент вел двухнедельный дневник, где фиксировал количественные и качественные аспекты вспышек эритемы, перечень всех возможных профессиональных факторов, физических упражнений, экзогенных агентов, в особенности пищевых продуктов, напитков, лекарственных препаратов. При подозрении на кофеиновую зависимость предполагаемый агент необходимо отменить на 2 нед. Иногда элиминирующая диета уменьшает действие неспецифических факторов, понижающих порог для вспышки эритемы. Если диагноз остается неясным после проведения двухнедельного наблюдения, пациенту назначают диету, исключающую алкоголь, пищевые продукты и лекарственные средства, которые могут усилить карциноидный синдром. В рационе должны присутствовать продукты, бедные серотонином (исключают бананы, грецкие орехи, томаты, ананасы, сливы мирабель, дыню, авокадо, баклажаны, киви, алкоголь). Если вспышки эритемы полностью исчезают, постепенно восстанавливают прием исключенных агентов; в противном случае исследуют гистамин и уровень 5-гидроксииндолуксусной кислоты, являющейся главным метаболитом серотонина. При отсутствии терапевтического эффекта от указанных мероприятий назначают H₁- и H₂-антигистаминные препараты, антисеротониновые препараты (ципрогептадин по 6–30 мг/сут внутрь), клонидин.