Генетическая эпидемиология
Псориаз имеет отчетливо выраженную генетическую предрасположенность. У трети больных псориазом имеются родственники с этим заболеванием. Псориаз чаще встречается среди родственников первой и второй линии. В результате исследований, проведенных в Германии, установлено, что если один из родителей имеет псориаз, степень риска развития болезни у ребенка составляет 14–25%, если оба родителя — возрастает до 41–60%. Степень риска при отсутствии псориаза у родителей составляет 12%. Выявлен один специфический маркер, названный локусом псориатической предрасположенности 1 (psoriasis susceptibility 1, PSORS1), локализующийся в главном комплексе гистосовместимости (хромосоме 6р21.3). Другими HLA-типами, чаще всего встречающимися при псориазе, являются HLA-В13, HLA-В17, HLA-Вw57 и HLA-Cw6. В одном исследовании в 1985 г. было показано, что бимодальный тип развития болезни (ранний и поздний) свидетельствует о наличии двух различных патогенетических типов псориаза (аналогично сахарному диабету). Первый тип, возникающий рано (у женщин в возрасте 16 лет, у мужчин — в 22 года), является строго наследственным заболеванием, четко ассоциирован с HLA (HLA-Cw6), протекает тяжело. У людей, имеющих фенотип HLA-Cw6, риск развития псориаза возрастает в 9–15 раз. Второй тип возникает в возрасте около 60 лет, является спорадическим заболеванием, не ассоциированным с HLA, и протекает относительно легко. При втором типе псориаза отмечается, однако, более частое поражение ногтей и суставов. Пустулезный псориаз ладоней и подошв часто ассоциируется с HLA-В13 и HLA-Вw57, генерализованный пустулезный псориаз — с HLA-В27, пятнистый — с HLA-Cw6 и HLA-В17. У эскимосов и индейцев псориаз не встречается, и у них также практически отсутствуют HLA-В13 и HLA-Вw57. Псориаз не является строго наследственным заболеванием, но как другие мультифакториальные болезни возникает в течение жизни пациента вследствие совместного влияния генетических и провоцирующих факторов.
Провоцирующие факторы псориаза могут быть экзогенными и эндогенными.
Экзогенные провоцирующие факторы
- Физические: механические повреждения кожи, например акупунктура, дермоабразия, пиявки, вакцинация, места укусов насекомых, уколов, операционные рубцы, потертости, татуировки, ожоги, травмы, солнечное и рентгеновское облучение. Летняя форма псориаза отмечается приблизительно у 5,5% пациентов, в 40% случаев сочетается с полиморфной солнечной сыпью. Чаще эта форма наблюдается у людей с I фототипом кожи.
- Химические: дерматиты от химических веществ, токсические воздействия наружных раздражающих лекарственных средств, в том числе антипсориатических.
- Воспалительные дерматозы, приводящие к повреждению эпидермиса: дерматомикозы, кандидоз кожи, дисгидроз, контагиозное импетиго, вульгарные угри, розовый лихен, гангренозная пиодермия, опоясывающий герпес, аллергические дерматиты, диагностические кожные пробы для выяснения аллергии к хрому, формалину, косметике, никелю. Возможно, что решающую роль в развитии псориаза от различных раздражающих факторов играет феномен Кёбнера. Так, например, интертригинозный псориаз в крупных складках чаще возникает на фоне микотической инфекции (кандидоза), при этом нарушается целостность эпидермиса, но не на фоне потливости, ожирения или сахарного диабета.
Среди пациентов с псориазом, особенно у тех, у кого в область поражения вовлечены волосистая часть головы, брови, ушные раковины, туловище, играет большую роль Malassezia. Вульгарный псориаз усугубляется Malassezia, поэтому лечение флуконазолом эффективно при псориазе.
Эндогенные провоцирующие факторы
- Инфекционные заболевания, в особенности стрептококковой этиологии, и вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Нередко первое высыпание псориаза происходит после острого инфекционного заболевания или вакцинации. В развитии острого каплевидного (пятнистого) псориаза у детей часто значительную роль играет инфекция верхних дыхательных путей (тонзиллит, бронхит), как правило, обусловленная β-гемолитическим стрептококком групп А и G. Переход острого пятнистого псориаза в хронический бляшечный наблюдается у трети пациентов. Эти же микробы могут вызывать обострение хронического псориаза у взрослых. ВИЧ-инфекция сочетается с тяжелым псориазом и артропатиями; больные с ВИЧ-инфекцией и псориазом имеют плохой прогноз для жизни (согласно одному из исследований, 13 больных умерли в течение 2,5 лет).
- Лекарственные препараты (β-адреноблокаторы, препараты лития, интерфероны, нестероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы АПФ, а также отмена глюкокортикоидов).
- Беременность и роды. На роль гормональных факторов указывают раннее начало псориаза у женщин с пиком в возрасте полового созревания, изменение течения болезни в период беременности и провоцирование псориаза при лечении высокими дозами эстрогенов. В период беременности чаще наступает улучшение болезни (40% случаев), реже — ухудшение (14% случаев), после рождения ребенка — наоборот, чаще наблюдается ухудшение (54% случаев). Изредка во время беременности возникает генерализованный пустулезный псориаз.
- Гипокалиемия или гипокальциемия (например, после случайной паратиреоидэктомии) приводит к развитию тяжелого генерализованного пустулезного псориаза с неблагоприятным исходом.
- Стресс также может служить провоцирующим фактором, однако доказательств этому утверждению пока нет.
- Диета влияет на возникновение заболевания, так как ограничение поступления в организм необходимых ему веществ, витаминов и микроэлементов может ухудшить состояние пациента и служить спусковым механизмом начала заболевания.
- Психогенные факторы. Роль этих факторов в развитии псориаза противоречива, некоторые авторы считают, что она достигает 60%. Несомненно, однако, что псориаз ухудшает качество жизни больных, и те, находясь в стрессе из-за псориаза, хуже поддаются терапии, например ПУВА.
- Курение и алкоголь. У курящих женщин и у мужчин, злоупотребляющих алкоголем, псориаз встречается чаще и протекает тяжелее.