Глава 5. Псориаз

Вульгарный псориаз и его клинические формы

Вульгарный псориаз начинается остро, с высыпания мелких, величиной от булавочной головки до чечевицы, ярко-красных папул, быстро покрывающихся серебристо-белыми чешуйками (рис. 5.5–5.7). Папулы постепенно увеличиваются и превращаются в различной величины бляшки, которые нередко сливаются, образуя обширные очаги поражения с крупнофестончатыми очертаниями. Иногда бляшки в центральной части разрешаются и принимают кольцевидную форму. Папулы и бляшки нередко отграничены от окружающей здоровой кожи. При поскабливании папул и бляшек скальпелем выявляется характерная триада симптомов: усиливается серебристо-белое ­шелушение — симптом «стеаринового пятна»; после удаления чешуек обнаруживается гладкая поверхность, с которой в форме сплошной пленки соскабливается последний слой роговых клеток, — симптом «терминальной пленки», и при дальнейшем поскабливании вследствие травмирования капилляров, ­выступающих в эпидермис сосочков, появляются капельки крови — симптом «кровяной росы Полотебнова», «феномен Ауспитца» (см. рис. 5.7).

Для детей характерна тенденция к более выраженным проявлениям на лице, в крупных складках, на половых органах (в особенности «пеленочный» псориаз), часто встречаются экссудативная форма и каплевидный (тонзиллогенный) псориаз, а меньший размер и толщина бляшек затрудняют дифференциальную диагностику. Псориаз у детей сопровождается более выраженным зудом, в особенности у девочек, а очаги относительно тоньше, мягче и меньше шелушатся.

В развитии псориаза можно выделить три периода: прогрессирующий (или острый), стационарный, период разрешения. Определение периода болезни в каждом конкретном случае имеет важное практическое значение с точки зрения назначения правильного лечения.

Прогрессирующий, или острый, период. Особенностью псориатической сыпи в этом периоде является высыпание свежих мелких папул, а также характер шелушения — оно не достигает границ здоровой кожи, а оставляет по ­периферии бляшек узкую красноватую нешелушащуюся каемку (симптом Пильнова, рис. 5.8). В остром периоде нередко отмечается зуд и наблюдается так называемая изоморфная реакция (симптом Кёбнера), выражающаяся в образовании псориатических папул на месте даже незначительной травмы кожи, например по ходу царапины, расчеса, на месте укола (рис. 5.9). Объясняется феномен Кёбнера наличием резко выраженной гиперергии, при которой даже видимо здоровая кожа находится в состоянии готовности к воспалительной реакции.

Это объясняет феномен Кёбнера, когда новые поражения возникают в местах травмы и появляются аутоантигены. Кератин 13 имеет гомологию К17, который является выявленным кандидатом на роль аутоантигена и в норме не встречается у взрослых, но появляется в ответ на повреждения.

Нейтрофилы встречаются при псориазе в кожном инфильтрате и увеличивают хемотоксические рекакции. Такого феномена не встречается при поражении кожи стафилококками.

Феномен Кёбнера обычно возникает через 7–14 сут после травмы, он отмечается у 38–76% больных. Наблюдается также разрешение псориаза после травмы кожи (обратный феномен Кёбнера). Этот реверсивный феномен Кёбнера поддерживает точку зрения о том, что в сыворотке крови больных в стационарной стадии псориаза имеется фактор, ингибирующий феномен Кёбнера.

Стационарный период. Через несколько месяцев высыпание свежих папул прекращается, рост бляшек останавливается, они становятся стабильными. Чешуйки покрывают всю поверхность папул и бляшек (рис. 5.10). В таком состоянии они могут существовать в течение нескольких месяцев, реже — лет.

Период разрешения (регрессивный). В этот период происходит разрешение бляшек в виде их постепенного уплощения, уменьшения шелушения и частичного или полного исчезновения (спонтанного или под влиянием лечения). На месте разрешившихся бляшек могут образовываться депигментированные, реже — гиперпигментированные пятна. Вокруг разрешающихся папул возможно появление псевдоатрофического ободка Воронова (рис. 5.11).

Псориатические высыпания могут локализоваться на любом участке кожного покрова, как правило симметрично, но чаще они возникают на разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей, в особенности на локтях и коленях, в области крестца и на волосистой части головы. Иногда псориаз высыпает на ограниченных участках: только на коже волосистой части головы, в области ладоней и подошв или изолированно поражаются крупные складки — пахово-бедренные, подмышечные. При локализации псориаза на волосистой части головы волосы не выпадают и не обламываются.

Довольно часто при псориазе наблюдается поражение ногтей. В большинстве случаев оно выражается в образовании на ногтевой пластинке множественных точечных углублений, или происходит разрыхление и утолщение ногтевой пластинки в области свободной части ногтя, весьма напоминающее грибковое поражение ногтей. Оно отличается от последнего просвечиванием красноватой каемки вокруг пораженной части ногтя и отсутствием грибов при лабораторном исследовании.

На течение заболевания влияют как погодные условия, так и нарушение гомеостаза организма, что обусловливает выделение зимней и летней формы псориаза. Общее состояние больных псориазом в его обычной форме не страдает.

Течение псориаза отличается хронически-рецидивирующим характером. Вспышки заболевания возникают чаще в осеннее и зимнее время (зимняя форма) и значительно реже — летом (летняя форма). Оставленный без лечения псориаз может находиться в стационарном состоянии в течение нескольких лет. Перерывы между отдельными вспышками длятся обычно несколько месяцев, иногда несколько лет.