Глава 5. Псориаз

Гистопатология

Ранние изменения:

• первый этап — вазодилатация, отек сосочков и лейкоцитарная инфильтрация предшествуют изменениям эпидермиса;
• второй этап — компактный гиперкератоз, агранулез и небольшой акантоз;
• третий этап — в нижней части эпидермиса определяются фигуры митозов в базальном слое и спонгиотические скопления лейкоцитов;
• четвертый этап — очаговый паракератоз, иногда скопления нейтрофилов в нижней части мальпигиева слоя (пустулы Когоя); гиперплазия эпидермиса с равномерным удлинением отростков, наличие в дермальных сосочках резко удлиненных и извитых капилляров и смешанной инфильтрации из нейтрофилов и мононуклеаров (рис. 5.4, а).

Поздние изменения: паракератоз, очаговый ортокератоз, микроабсцессы Мунро (рис. 5.4, б), вблизи которых отсутствие зернистого слоя, в нижней части мальпигиева слоя — пустулы Когоя, гиперплазия и удлинение эпидермальных отростков и супрапапиллярное истончение эпидермиса. Отростки эпидермиса внизу колбообразно утолщены с наличием мононуклеарной инфильтрации в нижней части эпидермиса. Расширенные, извитые сосуды в сосочках почти всегда достигают истонченного супрапапиллярного ­эпидермиса и окружены смешанным инфильтратом из нейтрофилов и мононуклеаров, имеются также экстравазаты эритроцитов. Отмечается также эпидермотропизм лейкоцитов, особенно в супрапапиллярных зонах.

Лечение

В связи с тем что псориаз имеет хроническое течение, не излечивается и не представляет угрозу для жизни больного, абсолютный приоритет отдается наружной терапии. Лечение должно быть индивидуальным для каждого пациента; оно зависит от возраста, пола, профессии, личностных особенностей, общего состояния здоровья, социального статуса больного, а также типа, распространенности, длительности и особенностей течения псориаза. Важно установить характер течения псориаза, стадию болезни, исключить провоцирующие факторы (механическую травматизацию кожи, аллергические заболевания, лекарственную непереносимость, употребление алкогольных напитков). Оценку тяжести псориаза и выбор методов лечения помогает производить Салфордский индекс псориаза (Salford Psoriasis Index, SPI), учитывающий физическое течение болезни, психологические трудности и предшествующую терапию. Для определения критериев показания для госпитализации используется индекс PASI (Psoriasis Area Severity Index):

• значение индекса от 10 до 19 — показания для госпитализации в дневной стационар;
• значение индекса 20 и выше — показания для госпитализации в круглосуточный стационар.

Расчет индекса PASI представляет собой композитную оценку эритемы (Э), инфильтрации (И), шелушения (Ш) и площади (S) псориатической бляшки.

Для расчета PASI тело условно разделяют на четыре области: голова (г), туловище (т), руки (р), ноги (н).

Для каждой из них оценивают:

1) площадь псориатического поражения кожи S (определяют сначала в процентах из расчета: на голове одна ладонь пациента соответствует 10%, на туловище — 3,3%, на руках — 5%, на ногах — 2,5%; а затем в баллах: 0 — нет псориаза, 1 — псориазом поражено меньше 10% площади любой из указанных частей тела, 2 — псориазом поражено от 10 до 29%, 3 — от 30 до 49%, 4 — от 50 до 69%, 5 — от 70 до 89%, 6 — от 90 до 100%);

2) эритему, инфильтрацию и шелушение определяют в баллах: 0 — отсутствие псориаза, 1 — минимальная выраженность, 2 — умеренная, 3 — значительная, 4 — максимальная.

Формула расчета:

PASI = 0,1 . (Эг + Иг + Шг) . S + 0,2 . (Эр + Ир + Шр) . S + 0,3 × × (Эт + Ит + Шт) . S + 0,4 . (Эн + Ин + Шн) . S.

Диапазон изменений — от 0 до 72 баллов.

Ключ (интерпретация). Индекс PASI соответствует:

• до 10 баллов — легкой степени заболевания;
• 10–19 баллов — среднетяжелой;
• 20–72 — тяжелой.