Ретиноиды
Ацитретин — системный ретиноид II поколения, рекомендован для монотерапии генерализованного, пустулезного и эритродермического псориаза. Динамика клинического ответа зависит от клинического типа псориаза: относительно медленно реагирует хронический стабильный бляшечный псориаз, а пустулезный псориаз и даже псориатическая эритродермия реагируют быстро. При генерализованном пустулезном псориазе Цумбуша является препаратом выбора. Полезен в комбинации с ПУВА-терапией и УФЛ-B. Разрешение псориаза зависит от дозы ацитретина. Стандартная доза — примерно 0,25–0,6 мг/кг в сутки. Максимальную дозу ацитретина 1,0 мг/кг в сутки можно назначать в первые несколько дней в начале лечения тяжелых пустулезных или торпидных гиперкератотических ладонно-подошвенных форм псориаза. Оптимальная начальная доза ацитретина для терапии псориаза — 25 мг/сут, поддерживающая доза — 20–50 мг/сут.
Побочными эффектами являются алопеция, паронихии (характерны для высоких начальных доз, более 50 мг/сут). У большинства пациентов рецидивы наступают через 2 мес после прекращения терапии. Лечение необходимо прекращать при развитии дисфункции печени, гиперлипидемии или диффузном гиперостозе.
Циклоспорин. Нейтральный циклический пептид, полученный из гриба Tolypocladium inflatum Gans. Для лечения псориаза применяется только внутрь в форме раствора или капсул. Рекомендуется для терапии распространенного острого вульгарного и эритродермического псориаза. Для лечения псориаза циклоспорин назначают внутрь в стандартной начальной дозе 2,5–3,5 мг/кг 2 раза в сутки (утром и вечером). В зависимости от тяжести заболевания и желаемого ответа начальную ежедневную дозу можно повышать до максимальной — 5 мг/кг. Рекомендуются три основные схемы приема циклоспорина.
- Для снятия обострения циклоспорин назначают в течение 2–6 нед, а затем проводят другие методы терапии, начало которых накладывается на прием циклоспорина, например ванны с псораленом и облучение УФЛ-А (ПУВА-бальнеотерапия).
- Короткий период лечения циклоспорином в течение 1,5–4 мес, за которым следует перерыв без циклоспорина и повторение одного или нескольких приемов циклоспорина по мере необходимости.
- Непрерывное длительное лечение в течение года (до 2 лет).
Доза современного микроэмульсионного препарата циклоспорина (Сандиммун Неорал♠) составляет 2–5 мг/кг в сутки. У большинства пациентов значительное улучшение наблюдается через 2–4 нед после начала приема циклоспорина, а иногда в течение первых нескольких дней терапии.
Циклоспорин обладает выраженной нефротоксичностью, необходимо прекращать терапию при поражении почек или появлении артериальной гипертензии. Для лечения гипертензии, вызванной циклоспорином, рекомендуют антагонисты кальциевых каналов, например нифедипин. К ранним побочным эффектам относят неврологические расстройства (включая тремор, головную боль, парестезии) и/или гиперестезии. Длительная терапия псориаза малыми дозами циклоспорина увеличивает риск развития рака кожи (не меланомы). Лимфома возникает редко (в отличие от пациентов с трансплантацией органов, получающих большие дозы циклоспорина).
Наиболее частые и важные побочные действия при приеме низких доз циклоспорина (менее 2,5–5 мг/кг в сутки) для лечения псориаза, вызванные лекарственным препаратом, — нейромышечные нарушения, включая ЖКТ, могут быть следствием дефицита магния, что требует адекватного замещения этого вещества. Среди них:
- нарушение функции почек;
- артериальная гипертензия;
- гипертрихоз;
- тремор;
- гиперплазия десен;
- парестезии;
- головная боль, усталость;
- вирусные инфекции;
- мышечные боли;
- судороги и отек голеней;
- жалобы со стороны ЖКТ;
- дефицит магния;
- гиперлипидемия: повышение уровня триглицеридов, холестерина;
- повышение уровня трансаминаз.
Эфиры фумаровой кислоты. Фумаровую кислоту применяют для системного лечения псориаза в основном в Германии. Механизм действия точно не установлен, возможно, действует на Т-лимфоциты в псориатической коже и ингибирует пролиферацию кератиноцитов. Противопоказаниями к лечению эфирами фумаровой кислоты являются заболевания ЖКТ, хронические болезни почек, костного мозга (лейкопения, лейкоцитарная дисфункция).
Системные глюкокортикоиды. Показаниями являются только резистентные эритродермические формы псориаза, генерализованный пустулезный псориаз (типа Цумбуша и беременных). Во всех остальных случаях эффект от лечения глюкокортикоидами бывает скорым, но отмена приводит к быстрому и тяжелому рецидиву, вплоть до эритродермии и пустулезного псориаза.
Применение глюкокортикоидов системного действия для лечения псориаза показано только в редких случаях (генерализованный пустулезный псориаз, псориатическая эритродермия). В этих случаях оправдано назначение единичных инъекций (инфузий) глюкокортикоидов системного действия (короткого действия) с целью купирования остроты процесса. Назначение глюкокортикоидов системного действия длительными курсами, а также препаратов данной группы пролонгированного действия может привести к генерализации кожного процесса с развитием пустулезного псориаза и/или эритродермии, а также торпидному течению заболевания.
Биологическая терапия. Биологические препараты представляют собой новый класс фармакологических средств, предназначенных для воздействия на определенные медиаторы воспаления. В течение последних нескольких лет многочисленные рандомизированные контролируемые исследования подтвердили эффективность таргетной терапии псориаза антагонистами ФНОα (этанерцепт, инфликсимаб и адалимумаб) или ингибитором ИЛ-12 и/или ИЛ-23 (устекинумаб, рисанкизумаб), ингибитором ИЛ-17А (секукинумаб) для лечения тяжелых форм рецидивирующего псориаза и псориатического артрита у взрослых. Тем не менее данные, подтверждающие роль биологических агентов в лечении псориаза у детей, ограничены. Биологические препараты являются привлекательным вариантом терапии для лечения детей отчасти потому, что к ним предлагаются более удобные схемы дозирования и менее частый лабораторный мониторинг, нежели для других системных препаратов. Дальнейшие исследования необходимы для определения эффективности, дозирования в педиатрии и долгосрочной безопасности этих препаратов. Два препарата анти-ФНОα — этанерцепт с 6 лет и адалимумаб с 4 лет — и устекинумаб с 6 лет лицензированы в Европе и РФ для лечения детей с бляшечным псориазом от средней до тяжелой степени тяжести. В настоящее время одобрено применение ингибитора ИЛ-17А секукинумаба (Козэнтикс♠) для лечения псориаза у детей и подростков в возрасте старше 6 лет, которым показана системная терапия.