Глава 5. Псориаз

Особенности течения псориаза на отдельных участках тела

Изолированное появление бляшек нередко наблюдается на коже волосистой части головы, у мужчин — на половых органах, реже — изолированно на коже ладоней и подошв.

Псориаз волосистой части головы чаще всего протекает в форме так называемой «псориатической короны», при которой типичные бляшки псориаза, локализующиеся на волосистой части головы, выходят на гладкую кожу лба, заушных складок или шеи (рис. 5.17–5.19). Иногда на волосистой ­части головы появляются сплошные бляшки или дискретные папулы, покрытые плотными серовато-белыми наслоениями, напоминающие асбестовидный лихен. Это состояние чаще наблюдается у детей, является неспецифической реакцией при различных шелушащихся поражениях волосистой части головы. Псориатическая эритродермия нередко сочетается с выраженным выпадением волос, что, вероятнее всего, обусловлено лечением.

Нередко поражение волосистой части головы предшествует появлению псориаза на других участках тела или долгое время может существовать изолированно. Высыпания слабо инфильтрированы, границы их менее четкие, нежели при вульгарном псориазе, цвет элементов имеет желтоватый оттенок, чешуйки пропитаны кожным салом и плотно прилегают к поверхности бляшек. Псориатическая триада вызывается с трудом. Дифференциальная диагностика с себорейным дерматитом затруднена, для постановки правильного диагноза необходимо уточнить семейный анамнез.

Псориаз складок (инверсный, интертригинозный). Псориаз, локализующийся в крупных складках (паховых), подмышечных (рис. 5.20), межъягодичной, под молочными железами, на сгибательных поверхностях конечностей, в области носогубных складок, в заушных областях, на груди, чаще встречается у взрослых людей, изолированным бывает редко. Ввиду отсутствия на этих участках выраженного шелушения бляшки имеют гладкую поверхность, но четкие границы, часто мацерированы, и поражение кожи весьма напоминает стрептококковую или дрожжевую опрелость. Инверсный псориаз характерен для летней формы псориаза, часто сочетается с псориатическим артритом. Псориаз ретроаурикулярной зоны и наружного слухового прохода необходимо дифференцировать от себорейного дерматита, АтД, бактериального и кандидозного интертриго.

Верификацию диагноза проводят в ходе осмотра всех кожных покровов и видимых слизистых оболочек, а не только области лица и мест поражения, на которые жалуется пациент!

Псориаз ладоней и подошв может проявляться в виде типичных бляшек с нежным шелушением, в виде бляшек, похожих на нейродермит (простой ­лихен Видаля), роговую экзему (гиперкератотический тип) или в пустулезной и дисгидротической форме (рис. 5.21).

Псориаз слизистых оболочек как самостоятельное заболевание наблюдается редко. Как правило, сопровождает пустулезный, эритродермический и бляшечный псориаз. Чаще всего описывают сероватые, желтоватые или белые бляшки аннулярной формы, участки диффузной эритемы и географический язык.

Поражения глаз отмечаются редко, особенно при тяжелом псориазе, характеризуются неспецифическими изменениями в виде блефарита, конъюнктивита, кератита, симблефарона, трихиаза.

Псориатическая эритродермия — одна из наиболее тяжелых форм заболевания, возникает как вторичная универсальная реакция кожи у 1–2% больных псориазом. Эритродермия может возникнуть у больных любой клинической разновидностью псориаза спонтанно, или вследствие нерационального раздражающего лечения, или как изоморфная реакция, как правило, на ­искусственное или естественное УФО. Развивается внезапно, часто причиной является ­раздражающая терапия в прогрессирующей (нестабильной) стадии псориаза. Сочетается с артритом, генерализованным пустулезным псориазом, ее развитию способствуют инфекции, гипокальциемия, антималярийные препараты, деготь и особенно отмена глюкокортикоидов. При развитии эритродермии клинические признаки псориаза исчезают, появляются диффузное универсальное покраснение кожи, пластинчатое шелушение (рис. 5.22), характерен сильный зуд. Псориатическую эритродермию следует отличать от универсального псориаза, при котором происходит постепенное распространение бляшек по всему кожному покрову; эта форма протекает благоприятнее, чем эритродермия.

Универсальное воспаление кожи при псориатической эритродермии может быть причиной нарушения терморегуляции, гемодинамики, кишечной абсорбции, белкового, водного и других видов обмена.

• При нормальных условиях внешней среды существенно повышается теплоотдача, что может приводить к опасной гипотермии. Повышенная метаболическая активность способствует компенсаторному повышению выработки тепла. Это происходит при увеличенном тканевом катаболизме и мышечной слабости. В то же время эритродермическая форма псориаза гипо- или ангидротична вследствие интраэпидермальной окклюзии потовых желез.
• Кожный кровоток, объем крови и сердечный выброс могут быть увеличены, что при длительном существовании приводит к нарушению работы сердечно-сосудистой системы, характеризуемой гипертензией, заболеваниями миокарда или клапанов, анемией (особенно у пожилых людей).
• Мальабсорбция (дерматогенная энтеропатия) связана с эритродермией и имеет обратимый характер. Больной теряет в основном белок, но может быть небольшая потеря железа. Постепенно могут возникать гипоальбуминемия и отек кожи (обусловленный как воспалением самой кожи, так и сердечной недостаточностью). Умеренная анемия может быть вызвана нарушением обмена железа, снижением уровня витамина В₁₂ и фолатов.
• Нарушение барьерных свойств кожи приводит к потере воды, уменьшению мочеиспускания и обезвоживанию.