Глава 5. Псориаз

Тактика терапии

Общие и неспецифические мероприятия

Требуется внимание к общему, физическому и психологическому состоянию больного, необходимо выяснить толерантность пациента к болезни, особенно у  пожилых людей. Отдых, умеренная седация, нормализация окружающей среды, изменение режима работы или короткая госпитализация могут изменить течение болезни. Рекомендуются различные методы психотерапии: когнитивно-поведенческая терапия, климатотерапия, например на Мертвом море.

40% пациентов озабочены неэффективностью их терапии, 32% считают ее недостаточно эффективной. Поскольку псориаз является хроническим заболеванием, необходимо учитывать безопасность длительной терапии. Для многих препаратов длительность терапии ограничена из-за кумулятивной токсичности и возможного развития тахифилаксии (снижение эффекта при длительном применении препарата). Исключение составляют кальципотриол, метотрексат и ацитретин, которые можно использовать длительно. Наоборот, наружные глюкокортикоиды, дитранол, деготь, фотохимиотерапия и циклоспорин не показаны для длительного использования, рекомендуют их комбинации либо чередование с другими средствами. Пациенты со стабильным псориазом, хорошо переносящие терапию, не нуждаются в изменении режима лечения. При склонности к раздражению кожи лечение дитранолом, дегтем, аналогами витамина D₃, фотохимиотерапию следует проводить с осторожностью. В этих случаях предпочтительнее назначать наружные глюкокортикоиды. Пациентам с эритродермическим и пустулезным псориазом показаны ацитретин, метотрексат и короткий курс циклоспорина (они являются препаратами выбора).

Лечение в зависимости от стадии псориаза

Наружная терапия. В большинстве случаев мази являются более эффективными, чем кремы, но они косметически менее удобны. В связи с этим рекомендуют назначать и то и другое (кремы — утром, мази — на ночь). К научно обоснованным средствам и методам наружного лечения псориаза в настоящее время относят:

• в остром периоде кератолитические и кератопластические средства, прежде всего салициловую кислоту, глюкокортикоидные гормоны;
• в стационарном периоде кальципотриол, tazarotene^℘ (Tazorac^℘), нафталанская нефть, деготь, дитранол;
• физиотерапевтические процедуры: фототерапию, фотохимиотерапию, бальнеофототерапию.

В остром периоде псориаза симптоматическое лечение должно быть щадящим. В псориатическом очаге сильно поврежден барьер рогового слоя, при этом намного возрастает трансэпидермальная потеря воды. Хороший эффект при псориазе оказывает окклюзия (применение липидизирующих регидратирующих эмолентов и ванн или даже гидроколлоидных повязок). Эмоленты обладают также важной защитной функцией, особенно для профессиональной защиты кожи. Рекомендуется смазывание очагов поражения индифферентными, нераздражающими, слабо отшелушивающими, кератопластическими мазями.

Салициловая кислота. Из лекарственных средств предпочтение следует отдавать мазям с салициловой кислотой. На кожу туловища и конечностей рекомендуется наносить 2% Салициловую мазь^♠. На волосистую часть головы — 2% салицилово-ртутную мазь; салициловое масло:

Rp.: Ac. salicylici 5,0 — 10,0

Ol. Olivarum ad 100,0

На очаги поражения на ладонях и подошвах — салициловую мазь Гебры:

Rp.: Ac. salicylici 5,0 — 10,0

Ung. diachyloni ad 100,0

Новорожденным салициловая кислота противопоказана. Детям первых месяцев жизни из-за опасности абсорбции препараты салициловой кислоты не назначают, в дальнейшем до года их применяют в концентрации 1% не более чем на 5% тела. Детям раннего детского возраста эти препараты наносят не более чем на 10% тела, а постарше — не более чем на 20%. С целью отшелушивания чешуек лечение начинают с назначения 2% Салициловой мази^♠ как на гладкую кожу, так и на волосистую часть головы. Мазь наносят вечером, утром ее необходимо смыть. У детей грудного возраста единственным средством лечения могут быть индифферентные смягчающие средства.

Одновременно назначают теплые ванны 1 раз в 2–3 дня или душ. Можно использовать ванны с крахмалом или поваренной солью (5–10%).

Мочевина обладает кератолитическим, усиливающим пенетрацию, противозудным, а также слабым антипсориатическим действием. Ее применяют в 10–30% концентрации у взрослых и 3–5% концентрации у детей.

Глюкокортикоиды являются препаратами первой линии для наружной терапии псориаза легкой и средней степеней тяжести и при локализации бляшек в складках и в области половых органов, где возможно раздражение кожи. Рекомендуется применять Целестодерм В^♠, а в случае инфицирования Тридерм^♠. Видимое улучшение симптоматики наступает в первые дни применения. Полное разрешение кожного процесса наступает обычно через 2–4 нед. Длительное применение глюкокортикоидов вызывает тахифилакасию, может быть причиной атрофических рубцов и супрессии надпочечников.

Комбинированную терапию топическими глюкокортикоидными препаратами в сочетании с салициловой кислотой (Акридерм СК^♠ мазь, раствор) назначают при выраженном шелушении кожи. Добавление салициловой кислоты способствует значительному повышению эффективности топических глюкокортикоидных препаратов.

Правила использования топических глюкокортикоидных препаратов

1. Топические глюкокортикоидные препараты рекомендуется назначать короткими интермиттирующими курсами, избегая длительного применения.

2. В детском возрасте лечение следует начинать с топических глюкокортикоидных препаратов слабой степени активности.

3. Детям первых лет жизни не рекомендуется наносить топические глюкокортикоидные препараты на кожу лица, шеи и естественных складок, а также назначать галогенсодержащие препараты.

Аналоги витамина D₃. Витамин D₃ регулирует рост клеток, дифференцировку и иммунную функцию, а также метаболизм кальция и фосфора. Витамин D₃ ингибирует пролиферацию кератиноцитов в культуре и модулирует эпидермальную дифференцировку, ингибирует некоторые провоспалительные цитокины псориатических Т-клеточных клонов. Для терапии псориаза используют аналог витамина D₃ — кальципотриол. Эффективность кальципотриола не уменьшается в зависимости от длительности применения. Кальципотриол (Дайвонекс^♠) наносят 2 раза в сутки. Лосьон кальципотриола является хорошим терапевтическим средством при псориазе волосистой части головы и псориазе ногтей, особенно в сочетании с наружными глюкокортикоидами. Основное осложнение — гиперкальциемия (нельзя наносить на кожу более 100 мг кальципотриола в неделю). Аналоги витамина D₃ часто сочетают с наружными глюкокортикоидами. Применение комбинированного препарата бетаметазон + кальципотриол (Дайвобет^♠) позволяет ускорить достижение клинического эффекта. Препарат в лекарственной форме мази назначают взрослым 1 раз в сутки на срок не более 4 нед. Максимальная суточная доза составляет 15 г, максимальная недельная доза — 100 г. Есть форма в виде пенки Enstilar^℘ (энстилар℘).

Дитранол. В естественных условиях обнаруживается в коре дерева андира арароба в Южной Америке. Его также синтезируют из антрона. Применяют в креме, мази и пасте. Показан для лечения хронического бляшечного псориаза, резистентного к другим антипсориатическим средствам. Хорошие результаты получены при комбинированном лечении с УФЛ-В (режим Инграма). Побочные эффекты — дерматит и стойкое окрашивание одежды, кожи, ногтей и волос. Дитранол вызывает антипролиферативное и противовоспалительное действие. Классически терапию начинают с низких концентраций в форме мази (на вазелине) или на цинковой пасте, наносят на кожу 1 раз в сутки. Для предотвращения окисления в состав мази добавляют 2% салициловой кислоты. Концентрацию дитранола увеличивают еженедельно до 4%. На волосистую часть головы следует применять с осторожностью.

Деготь. Применяется древесный и каменноугольный деготь. Древесный деготь представляет собой продукт сухой перегонки дерева: из можжевельника добывают Ol. cadini, из букового дерева — Ol. fagi, из березы — Ol. rusci, из хвои — Pix liquida. Препараты каменноугольного дегтя (Pix lithantracis) обычно гораздо лучше переносятся кожей. Препараты дегтя, как древесного, так и каменноугольного, являются в небольших концентрациях очень хорошими кератопластическим средствами. Одновременно все они успокаивают зуд. В больших концентрациях 4–10% в мазях хорошо разрешают псориатические бляшки. Можно комбинировать с салициловой кислотой (2–5%). Деготь для лечения псориаза используют в виде мазей, кремов или паст, а также дегтярных ванн, дегтярной фототерапии — методика Goeckerman (2–5% деготь ежедневно в сочетании с дегтярными ваннами и УФО, эффект достигается у 80% больных в течение 3–6 нед).

Кроме того, в терапии псориаза можно применять мази, содержащие нафталанскую нефть, солидол в комбинации с салициловой кислотой.

Ингибиторы кальциневрина для наружного применения. Такролимус (Такропик^♠, Протопик^♠) является макролидным антибиотиком, полученным из бактерии Streptomyces tsukubaensis путем присоединения иммунофиллина (FK-506-соединяющий белок). Возникающий комплекс взаимодействует с кальциневрином и ингибирует его, который, в свою очередь, блокирует Т-лимфоциты и транскрипцию ИЛ-2. Аналогичный препарат — пимекролимус. Элидел^♠ — препарат пимекролимуса, топический иммуносупрессорный макролидный антибиотик, ингибитор кальциневрина. Применяется в форме 1% крема. Препараты оказались эффективными при лечении псориаза складок и лица.

Препараты, содержащие цинка пиритион активированный [пиритион цинка (Скин-кап^♠)]. Препарат в лекарственной форме аэрозоля распыляют на пораженные участки кожи 2–3 раза в сутки. Для достижения стойкого эффекта применение препарата рекомендуется продолжить в течение 1 нед после исчезновения клинических симптомов.

Препарат в лекарственной форме крема наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в сутки в течение 1–1,5 мес.

Препарат в лекарственной форме шампуня наносят на влажные волосы с последующим массажем кожи головы. Далее необходимо промыть волосы, повторно нанести и оставить шампунь на голове на 5 мин. Затем тщательно промыть волосы большим количеством воды. Применяют препарат 2–3 раза в неделю, курс лечения — 5 нед. В период ремиссии шампунь можно использовать 1–2 раза в неделю в качестве средства профилактики рецидивов.

Наружная терапия средствами серии «Псорилом». В данной серии представлены формы, необходимые для наружной терапии псориаза (крем, шампунь). Важное свойство шампуня — выраженный фунгистатический эффект. В линейке «Псорилом» три вида шампуня в зависимости от типа кожи головы (при перхоти сухой кожи головы, при перхоти жирной кожи головы и при перхоти чувствительной кожи головы), каждый вид шампуня представлен двумя вариантами — для терапии (этап 1) и для профилактики (этап 2). При перхоти сухой кожи головы необходим кератолитик для отшелушивания, поэтому в составе есть салициловая кислота. Березовый деготь в шампуне при перхоти жирной кожи головы регулирует уровень кожного сала, обладает обеззараживающим действием. Шампунь «Псорилом цинк баланс» имеет в своем составе климбазол, который оказывает противогрибковое действие.