Общая медикаментозная терапия
Общая терапия имеет большое значение при лечении острой (прогрессирующей) стадии псориаза. Показаны седативные средства. Оправдал себя метод лечения псориаза внутримышечным введением раствора витамина В12 в дозах 200–400 мкг через день, на курс 15–20 инъекций. Внутрь в этот период назначают фолиевую кислоту по 0,001 г 3 раза в сутки и аскорбиновую кислоту по 0,1 г 3 раза в сутки. Целесообразно также сочетать это лечение с внутримышечными инъекциями раствора кальция глюконата 10% по 10 мл через день, чередуя с инъекциями витамина В12 (так называемая «венгерская схема»). Следует помнить, что в остром периоде не показано назначение поливитаминов, так как они оказывают стимулирующее действие на эпидермоцитопоэз и могут спровоцировать обострение заболевания. Это относится и к назначению ретинола (Ретинола ацетата♠). Большое внимание уделяется дезинтоксикации и гипосенсибилизации организма. С этой целью назначают препараты кальция внутримышечно (10% раствор кальция глюконата) и 30% раствор натрия тиосульфата внутривенно 10 инъекций на курс.
Далее перечислены препараты для общей терапии псориаза в прогрессирующей стадии по так называемой «венгерской схеме».
Rp.: Cyanocbaamini 0,02% — 1,0 ml
D.t.d. № 20 in amp.
D.S. Для внутримышечных инъекций.
Rp.: Acidum folici 0,001
D.t.d. № 20 in tabul.
D.S. По 1 таблетке 3 раза в сутки.
Rp.: Acidum ascorbinici 0,1
Sacchari 0,3
M.f.pulv.
D.t.d. № 30
D.S. По 1 таблетке 3 раза в сутки.
Метотрексат. Эффективен при псориатической эритродермии, артрите, резистентном распространенном вульгарном псориазе, нестабильном псориазе. Его назначают внутрь, а также в форме внутримышечных и подкожных инъекций. Доза препарата должна составлять 12,5–22,5 мг/нед, 1 раз в сутки назначают фолиевую кислоту (1–5 мг/сут).
За последние десятилетия используют три основные схемы лечения псориаза метотрексатом:
- применение 3 раза в неделю с интервалами 12 ч; кумулятивная доза составляет 15–22,5 мг/нед;
- однократный прием внутрь: метотрексат назначают 1 раз в неделю в дозе 10–25 мг (до максимальной дозы 30 мг);
- однократное внутримышечное введение 1 раз в неделю в дозе 12,5–15 мг (до максимальной дозы 25 мг).
Возможно, эффект метотрексата при псориазе связан с ингибированием хемотаксиса лейкоцитов в эпидермис. Метотрексат в обычных дозах ингибирует дигидрофолатредуктазу, превращающую дигидрофолиевую кислоту в тетрагидрофолиевую, являющуюся донором одноуглеродистого фрагмента в синтезе пуриновых нуклеотидов и тимидилата. Подавляет синтез ДНК, тормозит репаративные и пролиферативные процессы. При псориазе, псориатическом артрите и других воспалительных состояниях (ревматоидный артрит) метотрексат оказался эффективным в малых дозах (0,1–0,3 мг/кг 1 раз в неделю). В этих концентрациях метотрексат в 10–100 раз сильнее угнетает пролиферацию лимфоидных клеток, чем кератиноцитов. В настоящее время считается, что ингибирование активности дигидрофолатредуктазы не является основным механизмом противовоспалительного действия метотрексата. Для уменьшения побочного действия дигидрофолатредуктазы (тошнота, мегалобластная анемия) рекомендуется одновременно с метотрексатом назначать фолиевую кислоту (1–5 мг/сут). Метотрексат обладает значительным сроком полураспада, в связи с чем его назначают 1 раз в неделю, а его терапевтический эффект наступает на 4–8-й неделе после начала лечения.
Перед началом лечения метотрексатом необходимо провести следующие тесты: полный анализ крови с дифференцированным подсчетом лейкоцитов, тесты на состояние печени (глютаминат-оксалоацетат-трансаминаза и глютамат-пируват-трансаминаза в сыворотке, γ-глютамилтрансфераза, щелочная фосфатаза, билирубин, альбумин), почек (S-креатинин, клиренс креатинина, анализ мочи), серологическое исследование функции печени и диагностику ВИЧ-инфекции.
Метотрексат имеет много побочных действий. Он абсолютно противопоказан пациентам с заболеваниями почек. По современным требованиям пациентам с нормальными показателями функции печени, не имеющим в анамнезе заболеваний печени или алкоголизма, биопсию печени не предлагают до получения суммарной дозы метотрексата 1,0–1,5 г. Повторные биопсии проводят по достижении суммарной дозы метотрексата 1,0–1,5 г в тех случаях, когда показатели функции печени и результаты биопсии печени нормальные. Другой хорошо известный побочный эффект метотрексата — миелодепрессия, особенно панцитопения, которая обычно является следствием дефицита фолатов. Кальция фолинат является единственным антидотом гематологической токсичности метотрексата. При терапии метотрексатом в повышенных дозах (1–5 г) кальция фолинат вводят внутривенно или внутрь в разовой дозе от 3 до 10 мг/м2 площади тела, при высоких дозах метотрексата (10–20 г) — от 10 до 20 мг/м2. Начинают инъекции через 6–18 ч, но не позднее, чем через 24 ч после инфузии метотрексата, затем вводят с шестичасовыми интервалами в течение 4 сут. Всего на курс лечения — 10–12 доз (от 30 до 360 мг). В случаях развития токсических явлений при использовании обычных доз метотрексата кальция фолинат следует вводить в дозе 5–10 мг/м2 с трехчасовым интервалом до их исчезновения. Осложнениями терапии метотрексатом могут быть пневмонит, изъязвления кожи и слизистых оболочек. Лечение препаратом необходимо прекратить в случаях гепатотоксичности, супрессии гематопоэза, активной инфекции, тошноты, пневмонита, беременности. Некоторые препараты (нестероидные противовоспалительные и сульфаниламиды) могут усиливать токсичность метотрексата.