Х. СТАНДАРТИЗАЦИЯ ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

25.03   Костная система 

25.03.002   Назначение диетической терапии при заболеваниях костной системы

  Шифр МКБ-10   М80-М94 

M80-M85 Нарушения плотности и структуры кости

M80 Остеопороз с патологическим переломом

M81 Остеопороз без патологического перелома

M82 Остеопороз при болезнях, классифицированных в других рубриках

M83 Остеомаляция у взрослых

M84 Нарушения целостности кости

M85 Другие нарушения плотности и структуры кости

M86-M90 Другие остеопатии

M86 Остеомиелит

M87 Остеонекроз

M88 Болезнь Педжета (костей) (деформирующий остеит)

M89 Другие болезни костей

M90 Остеопатии при болезнях, классифицированных в других рубриках

Основные требования к диетотерапии

• Разнообразие диетического рациона, адекватность макро- и микронутриентного состава и энергетической ценности диеты динамике и тяжести течения заболеваний костной системы.
• Диетическая терапия должна быть дифференцированной в зависимости от характера, тяжести течения заболевания, локализации патологического процесса, степени интоксикации организма, сопутствующих заболевания и осложнений, показателей пищевого статуса больного.
• Индивидуализация диетотерапии на основе нутриметаболомного анализа (системы Нутритест-ИП и Нутрикор-ИП) с учетом энергетических и пластических потребностей организма, состава тела, особенностей пищевого и метаболического статуса больных с заболеваниями костной системы.
• Оптимизация химического состава и энергетической ценности диеты за счет включения в рацион диетических (лечебных и профилактических), специализированных пищевых продуктов пищевых продуктов и БАД к пище.

Диетотерапия направлена на улучшение функционального состояния опорнодвигательного аппарата, уменьшение клинических проявлений заболевания, уменьшение воспалительной реакции, повышение неспецифической иммунологической реактивности, снижение экономических затрат на оказание медицинской и социальной помощи этому контингенту больных.

Основные принципы диетотерапии при заболеваниях костной системы

• Назначение полноценного и разнообразного питания, обеспечивающего физиологические потребности организма в энергии, белках, жирах, углеводах, пищевых волокнах, витаминах, минеральных веществах и микроэлементах.
• Сбалансированность белкового состава диеты с равным соотношением белков животного и растительного происхождения.
• Обеспечение адекватного содержания кальция (не менее 1500 г/день) и витамина Д (200-400 МЕ/день) в диете больных остеопорозом за счет включения продуктов, богатых солями кальция и витамином Д соответственно.
• Обогащение рациона солями калия, магния, витаминами С и К за счет широкого включения в диету овощей, фруктов, злаковых.
• Обеспечение противовоспалительного эффекта диеты за счет ограничения в рационе легкоусвояемых углеводов, поваренной соли и включения продуктов, богатых солями кальция.
• Ограничение потребления кофеина, нарушающего всасывание кальция в кишечнике. 
• Дробный режим питания, включающий 4-6 разовый прием пищи. Последний прием пищи не позднее, чем за 2-3 часа до сна.
• Обеспечение правильной технологической обработки продуктов и блюд (удаление экстрактивных веществ, исключение жареных, консервированных блюд, острых специй, поваренной соли для кулинарных целей и др.).

Назначение диетотерапии при заболеваниях костной системы

В зависимости от характера и стадии поражения костной системы выделяются несколько вариантов рационов лечебного питания (табл. 42).

Таблица 42. Химический состав и энергетическая ценность диеты для больных c заболеваниями костной системы

Основной вариант стандартной диеты (ОВД)

Показания к применению: Нарушения плотности и структуры кости (Остеопороз с патологическим переломом. Остеопороз без патологического перелома. Остеомаляция у взрослых. Нарушение целостности кости). Хондропатии (Юношеский остеохондроз бедра и таза. Другие юношеские остеохондрозы. Другие остеохондропатии). Другие приобретенные деформации костно-мышечной и соединительной ткани. Поражения костно-мышечной системы после медицинских процедур, не классифицированные в других рубриках.

Общая характеристика: Диета с физиологическим содержанием белка, нормальным количеством жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, растительной клетчаткой. При назначении диеты больным с сопутствующим сахарным диабетом рафинированные углеводы (сахар) исключаются. Ограничиваются экстрактивные вещества, поваренная соль (2-3 г/д). Блюда готовят в отварном, тушеном, запеченном виде, на пару. Температура пищи – от 15⁰ до 60-65⁰ С. Свободная жидкость – 1,5-2 литра в сутки. Ритм питания дробный, 4-6 раз в день.

Химический состав: белки – 85-90 г, в том числе животные 40-45 г; жиры общие – 70-80 г, в том числе растительные – 25-30 г; углеводы общие – 300-330 г, пищевые волокна – 20-25 г. Энергетическая ценность – 2170-2400 ккал. Содержание витамина А не менее 2,5 мг, витамина D не менее 0,04 мг, витамина В1 не менее 5 мг.

Применяются нормы лечебного питания (в соответствии с требованиями Приказа Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания») при соблюдении диеты с физиологичным количеством белка (основной вариант стандартной диеты) с включением специализированных продуктов питания смесей белковых композитных сухих в объеме 27 г смеси 10,8 г белка в составе суточного набора продуктов.

Вариант диеты с повышенным количеством белка (ВБД)

Показания к применению: Остеомиелит. Остеонекроз. Болезнь Педжета (деформирующий остеит). 

Общая характеристика: Диета с повышенным содержанием белка, нормальным количеством жиров и ограничением легкоусвояемых углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, растительной клетчаткой. При назначении диеты больным с сопутствующим сахарным диабетом рафинированные углеводы (сахар) исключаются. Ограничиваются поваренная соль (2-3 г/д), химические и механические раздражители желудка и желчевыводящих путей. Блюда готовят в отварном, тушеном, запеченном, протертом и не протертом виде, на пару. Температура пищи – от 15⁰ до 60-65⁰ С. Свободная жидкость – 1,5-2 литра в сутки. Ритм питания дробный, 4-6 раз в день.

Химический состав: белки – 110-120 г, в том числе животные 45-50 г; жиры общие

– 80-90 г, в том числе растительные – 30 г; углеводы общие – 300-350 г, пищевые волокна – 25 г. Энергетическая ценность – 2080-2690 ккал. Содержание витамина С не менее 300 мг, витамина D не менее 0,004 мг, витамина В1 не менее 5 мг.

Применяются нормы лечебного питания (в соответствии с требованиями Приказа Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания») при соблюдении диеты с повышенным количеством белка (вариант диеты с повышенным количеством белка) с включением специализированных продуктов питания смесей белковых композитных сухих в объеме 36 г смеси 14,4 г белка в составе суточного набора продуктов.

 Таблица 43. Белковая коррекция стандартных диет (в соответствии с утвержденными приказом МЗ РФ № 395н нормами лечебного питания)

Диетические лечебные пищевые продукты 

Индивидуализация стандартной диетотерапии при заболеваниях костной системы обеспечивается включением в стандартные диеты диетических лечебных продуктов в соответствии с медицинскими показаниями для их применения. 

1. Продукты с модификацией белкового компонента 
   1. продукты с частичной заменой животного белка на растительный белок
2. Продукты с модификацией жирового компонента -  продукты с пониженным содержанием жира
   1. продукты с включением липотропных факторов
   2. продукты с модифицированным жирнокислотным составом
3. Продукты с модификацией витаминно-минерального компонента
   1. продукты, обогащенные витаминно-минеральными комплексами
   2. продукты с повышенным содержанием витаминов и витаминоподобных веществ
4. Продукты с повышенным содержанием антиоксидантов природного происхождения 6. Продукты, содержащие про- и пребиотики, в том числе пробиотические и симбиотические пищевые продукты.

Энтеральное питание

Энтеральное питание – вид нутритивной терапии, при которой питательные вещества вводятся через желудочный (внутрикишечный) зонд при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем при ряде заболеваний. 

Выбор смесей при проведении адекватной нутритивной поддержки должен быть основан на данных клинического, инструментального и лабораторного обследования больных, связан с характером и тяжестью течения заболевания и степенью сохранности функций желудочно-кишечного тракта. Энтеральное питание назначается в качестве дополнительной нутритивной поддержки в соответствии с приложением  Инструкцией по организации энтерального питания в лечебно-профилактических учреждениях (утв. приказом Минздрава России от 05.08.2003 № 330).

В качестве нутритивной поддержки при заболеваниях костной системы используются стандартные смеси, полуэлементные смеси, метаболически направленные смеси, модули. Выбор пищевых смесей для адекватной нутритивной поддержки пациентов с заболеваниями костной системы определяется данными клинического, инструментального и лабораторного обследования больных, характером и тяжестью течения основного и сопутствующих заболеваний, выраженностью нарушений пищевого статуса, функциональным состоянием желудочно-кишечного тракта. Дозу и способ введения устанавливает врач в зависимости от клинической ситуации. 

При назначении лечащим врачом энтерального питания, данная информация должна быть представлена в истории болезни и передана на пищеблок. 

Показанием для назначения парентерального питания является критическое или тяжелое состояние пациента, при котором введение пищи через рот или зонд невозможно или ограничено. Данный вид питания назначается пациентам, находящимся в отделениях реанимации и интенсивной терапии под круглосуточным врачебным наблюдением и мониторингом биохимических показателей.