Х. СТАНДАРТИЗАЦИЯ ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Оперативное вмешательство на сердце. Нутритивная поддержка

Обеспечение безопасности больного в этой области хирургии является очень сложной задачей, что обусловлено преобладанием коронарной патологии и гипертонической болезни среди данной категории больных, значительностью хирургической агрессии, резкими изменениями гемодинамики, сопровождающими пережатие аорты, с последующим освобождением различных вазоактивных субстанций. Большое значение также имеет тот факт, что в результате длительной гипоперфузии и ишемизации обширные отделы оказываются поврежденными, так что их способность к ауторегуляционным реакциям утрачивается, и функциональные резервы многих органов и систем оказываются исходно сниженными, что заставляет предпринять активные шаги, направленные на совершенствование методов защиты больного.

В настоящее время взаимосвязь нарушений питательного статуса и сократительной функции миокарда не вызывает сомнений. Показано, что значительная и длительно существующая белково-энергетическая недостаточность у таких пациентов приводит к развитию атрофических процессов не только в скелетных мышцах, но и в миокардиальном синцитии. Приблизительно треть больных страдают выраженной питательной недостаточностью и кахексией.

Особенно отчетливое влияние на развитие трофической недостаточности оказывает сохранение низкого сердечного выброса, что определяет постоянное нарушение доставки нутриентов к клеткам организма, их усвоение на клеточном уровне и удаление конечных продуктов обмена. Все пациенты со снижением массы тела 10 % и более и гипоальбуминемией менее 25 г/л должны получать предоперационную нутритивную поддержку в течение 7–10 суток.

Считается оправданным раннее поступление в стационар (за 10–15 дней до операции) для проведения короткого курса энтеральной гипералиментации с включением в ее состав повышенных доз антиоксидантов, омега-3 жирных кислот. Теоретически это должно повлиять на переносимость хирургического стресса и снизить опасность возможных осложнений, которые могут развиться на фоне недостаточности питания.

При наличии показаний предоперационная подготовка должна проводиться не менее 10 суток. Целесообразнее использование современных стандартных смесей для энтерального питания, адаптированных под метаболизм критических состояний — дефицит кислородного потока. Преимущество должно отдаваться энтеральному питанию с внутрикишечным введением нутриентов.

Биологически активные добавки к пище

В комплексной диетотерапии при заболеваниях сердца и перикарда целесообразно использовать БАДы к пище как источники витаминов, минеральных веществ, флавоноидов, ПНЖК семейства ω-6 и ω-3, L-карнитина, фосфолипидов, индолов, фитостеролов, растворимых и нерастворимых пищевых волокон, коэнзима Q10.

В соответствии с нормами лечебного питания, утвержденными Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания», в стандартные диеты включаются витаминно-минеральные комплексы (ВМК) в количестве 50–100 % от физиологической нормы.

25.11   Медиастинум 

25.11.002   Назначение диетической терапии при заболеваниях медиастинума

  Шифр МКБ-10   J98.5

J98.5 Медиастенит Медиастинальный синдром

Основные требования к диетотерапии

• Разнообразие диетического рациона, адекватность макро- и микронутриентного состава и энергетической ценности диеты динамике и тяжести течения заболеваний медиастинума.
• На всех этапах лечения (стационарное, санаторное, амбулаторное) диетическая терапия должна быть дифференцированной в зависимости от характера, тяжести течения заболевания медиастинума, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.
• Индивидуализация диетотерапии на основе нутриметаболомного анализа (системы Нутритест-ИП и Нутрикор-ИП) с учетом энергетических и пластических потребностей организма, состава тела, особенностей пищевого и метаболического статуса больных с заболеваниями медиастинума.
• Оптимизация химического состава и энергетической ценности диеты за счет включения в рацион диетических (лечебных и профилактических), функциональных, специализированных пищевых продуктов и БАД к пище.

Назначение диетотерапии при заболеваниях медиастинума

В зависимости от общего состояния больного, выраженности нарушений пищевого статуса (наличия ожирения), стадии болезни (разгар болезни, период выздоровления), наличия сопутствующей патологии больным заболеваниями медиастинума назначаются основной вариант стандартной диеты (ОВД), вариант стандартной диеты с повышенным количеством белка (ВБД) — высокобелковая диета и вариант стандартной диеты с  пониженной калорийностью (НКД) – низкокалорийная диета (табл. 59). 

Таблица 59. Химический состав и энергетическая ценность диеты для больных с заболеваниями медиастинума

Основной вариант стандартной диеты (ОВД)

Показания к применению: медиастинальный синдром.

Общая характеристика: диета с пониженным количеством жиров, нормальным содержанием белка, сложных углеводов и ограничением легкоусвояемых углеводов. При назначении диеты больным с сопутствующим сахарным диабетом рафинированные углеводы (сахар) исключаются. Ограничиваются азотистые и экстрактивные вещества, поваренная соль (6-8 г/день), продукты богатые эфирными маслами. Исключаются острые приправы, шпинат, щавель, копчености. Блюда готовят в отварном, тушеном, запеченном, протертом и не протертом виде, на пару. Температура пищи – от 15° до 60-65ºС. Свободная жидкость – 1-1,5 л. Ритм питания дробный, 4-6 раз в день. 

Химический состав: белки – 85-90 г, в т. ч. животные 40-45 г; жиры общие – 70-80 г, в т.ч. растительные 25-30 г; углеводы общие – 300-330 г, пищевые волокна – 30 г. Энергетическая ценность 2170-2400 ккал. 

Применяются нормы лечебного питания при соблюдении диеты с физиологичным количеством белка (вариант стандартной диеты) с включением специализированных продуктов питания смесей белковых композитных сухих в объеме 27 г смеси ежедневно пациент получает 10,8 г полноценного по аминокислотному составу легкоусвояемого белка) в составе лечебного рациона.

Вариант стандартной диеты с повышенным количеством белка (ВБД) Показания к применению: медиастинит.

Общая характеристика: диета с повышенным содержанием белка, нормальным количеством жиров, сложных углеводов и ограничением легкоусвояемых углеводов. При назначении диеты больным с сопутствующим сахарным диабетом рафинированные углеводы (сахар) исключаются. Ограничиваются поваренная соль (6-8 г/день). Блюда готовят в отварном, тушеном, запеченном, протертом и не протертом виде, на пару. Температура пищи – от 15° до 60-65ºС. Свободная жидкость – 1-1,5 л. Ритм питания дробный, 4-6 раз в день. 

Химический состав: белки – 110-120 г, в т.ч. животные 45-50 г; жиры общие – 8090 г, в т.ч. растительные 30 г; углеводы общие – 250-350 г, пищевые волокна – 15 г. Энергетическая ценность 2080-2690 ккал. 

Применяются нормы лечебного питания при соблюдении диеты с повышенным количеством белка (вариант диеты с повышенным количеством белка) с включением специализированных продуктов питания смесей белковых композитных сухих в объеме 36 г смеси ежедневно рацион обогащается 14,4 г высококачественного полноценного белка.

Вариант стандартной диеты с пониженной калорийностью (НКД)

Показания к применению: медиастинальный синдром в сочетании с сопутствующим ожирением.

Общая характеристика: диета со значительным ограничением количества жиров и легкоусвояемых углеводов, нормальным содержанием белка и сложных углеводов, увеличенным количеством пищевых волокон. При назначении диеты больным с сопутствующим сахарным диабетом рафинированные углеводы (сахар) исключаются. Ограничиваются поваренная соль (3-5 г/день). Блюда готовят в отварном, тушеном, запеченном, протертом и не протертом виде, на пару. Температура пищи – от 15° до 6065ºС. Свободная жидкость – 0,8-1,5 л. Ритм питания дробный, 4-6 раз в день.