Х. СТАНДАРТИЗАЦИЯ ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

• В связи с резким ограничением двигательного режима у больных с острым инфарктом миокарда калорийность диеты должна быть адекватной энерготратам;
• Впервые два дня до купирования болевого синдрома необходимо назначение только питья отдельными глотками слабокислых подогретых растворов (разбавленных водой 1:1 соков и морсов);
• При строгом постельном режиме назначается I рацион, при расширении двигательной активности в условиях палаты - II рацион, по мере расширения режима, вплоть до выписки из стационара - III рацион.  Ограничение калорийности осуществляется за счет жира и углеводов. Содержание белка, особенно животного, ограничивается незначительно, чтобы обеспечить пластические потребности организма в незаменимых аминокислотах;
• Учитывая снижение функциональной активности пищеварительной системы, жир в свободном виде из I и II рационов исключается. В I рацион не включается, а во II резко ограничиваются растительные масла, так как они труднее перевариваются и всасываются, чем молочный жир, содержащий жирные кислоты с более короткими цепями;
• Степень ограничения углеводов соответствует потребности в энергии в условиях резкого ограничения физической активности. Значительно ограничивается количество легкоусвояемых рафинированных углеводов, особенно в виде концентрированных растворов, так как они в острый период болезни часто усугубляют нарушение толерантности к углеводам с развитием гипер- или гипогликемических состояний;
• Содержание витаминов во всех рационах должно соответствовать физиологическим потребностям организма с учетом повышения потребности в витаминах С, В2, В6, РР в острый период болезни;
• В рационе I резко ограничиваются соли натрия, за счет полного исключения поваренной соли и преимущественного использования продуктов с низким содержанием натрия и являющихся источниками калия. При отсутствии артериальной гипертензии и сердечной недостаточности ко II рациону можно добавить 3 г, а к III рациону 5 г поваренной соли (выдается на руки больному для подсаливания готовой пищи);
• В I рационе ограничивается количество свободной жидкости до 0,8-1 литра в сутки. С этой целью из него исключаются первые блюда; жидкость в течение дня распределяется равномерно;
• I рацион предусматривает как химическое, так и механическое щажение органов пищеварения: помимо удаления экстрактивных веществ, исключения пряностей, специй, все продукты хорошо развариваются. Мясо, некоторые крупы, овощи после отваривания измельчаются или протираются; грубая клетчатка - исключается. Сырые овощи и фрукты – исключаются. Хлеб рекомендуется только белый, подсушенный, в виде сухариков. Питание рекомендуется 6-8 раз в сутки небольшими порциями. Температура пищи должна быть 50-55С.

Перенесенный инфаркт миокарда (в период реабилитации)

  В период реабилитации после перенесенного инфаркта миокарда в условиях санатория при расширении двигательной нагрузки больным, не имеющим избыточной массы тела, калорийность диеты увеличивается до 2200-2400 ккал в сутки.

В диете соответственно увеличивается содержание пищевых веществ: белка до 90 г (преимущественно за счет источников растительного белка, соотношение животный/растительный белок 1:1), жира до 80 г (за счет увеличения доли растительных масел, соотношение животный/растительный жир 2:1), углеводов до 320-330 г (из них рафинированных не более 40 г в день). 

При отсутствии противопоказаний (признаков недостаточности кровообращения) количество жидкости увеличивается до 1,5 литра в сутки. В диету постепенно вводится достаточное количество сырых овощей и фруктов. Принципы построения диеты соответствуют варианту стандартной диеты при ишемической болезни сердца.

Назначение диетотерапии при заболеваниях крупных сосудов 

В зависимости от наличия сопутствующего ожирения больным с заболеваниями крупных кровеносных сосудов назначают один из вариантов стандартной диеты (табл.61).

 Таблица 61. Химический состав и энергетическая ценность диеты для больных с заболеваниями крупных кровеносных сосудов

 Основной вариант стандартной диеты (ОВД)

Показания к применению: заболевания крупных кровеносных сосудов с нерезкими нарушениями кровообращения: гипертоническая болезнь, ИБС, атеросклероз венечных артерий сердца, мозговых и периферических сосудов, дислипопротеидемии, гипотензия, неуточненные болезни системы кровообращения.

Общая характеристика: Диета с пониженным количеством жиров, нормальным содержанием белка, сложных углеводов и ограничением легкоусвояемых углеводов. При назначении диеты больным с сопутствующим сахарным диабетом рафинированные углеводы (сахар) исключаются. Ограничиваются азотистые и экстрактивные вещества, поваренная соль (6-8 г/день), продукты богатые эфирными маслами. Исключаются острые приправы, шпинат, щавель, копчености. Блюда готовят в отварном, тушеном, запеченном, протертом и не протертом виде, на пару. Температура пищи – от 15° до 60-65ºС. Свободная жидкость – 1-1,5 л. Ритм питания дробный, 4-6 раз в день. 

Химический состав: белки – 85-90 г, в т.ч. животные 40-45 г; жиры общие – 70-80 г, в т.ч. растительные 25-30 г; углеводы общие – 300-330 г, пищевые волокна – 25-30 г. Энергетическая ценность 2170-2400 ккал. 

Применяются нормы лечебного питания при соблюдении диеты с физиологичным количеством белка (вариант стандартной диеты) с включением специализированных продуктов питания смесей белковых композитных сухих в объеме 27 г смеси ежедневно (например, при использовании СБКС пациент получает 10,8 г полноценного по аминокислотному составу легкоусвояемого белка) в составе лечебного рациона. 

 Вариант стандартной диеты с пониженной калорийностью (НКД)

Показания к применению: заболевания крупных кровеносных сосудов с нерезкими нарушениями кровообращения: гипертоническая болезнь, ИБС, атеросклероз венечных артерий сердца, мозговых и периферических сосудов, дислипопротеидемии в сочетании с сопутствующим ожирением

Общая характеристика: диета со значительным ограничением количества жиров и легкоусвояемых углеводов, нормальным содержанием белка и сложных углеводов, увеличенным количеством пищевых волокон. При назначении диеты больным с сопутствующим сахарным диабетом рафинированные углеводы (сахар) исключаются. Ограничиваются поваренная соль (3-5 г/день). Блюда готовят в отварном, тушеном, запеченном, протертом и не протертом виде, на пару. Температура пищи – от 15° до 6065ºС. Свободная жидкость – 0,8-1,5 л. Ритм питания дробный, 4-6 раз в день. 

Химический состав: белки – 70-80 г, в т.ч. животные 40 г; жиры общие – 60-70 г, в т.ч. растительные 25 г; углеводы общие – 130-150 г, пищевые волокна – 30-40 г. Энергетическая ценность 1350-1550 ккал. 

Применяются нормы лечебного питания при соблюдении диеты с повышенным количеством белка (вариант диеты с пониженной калорийностью) с включением специализированных продуктов питания смесей белковых композитных сухих в объеме 24 г смеси ежедневно (например, при применении СБКС рацион обогащается 9,6 г высококачественного полноценного белка).

Таблица 62. Белковая коррекция стандартных диет (в соответствии с нормами лечебного питания, утвержденными приказом МЗ РФ от 21.06.2013 № 395н)

 Диетические лечебные пищевые продукты

Индивидуализация стандартной диетотерапии при заболеваниях крупных кровеносных сосудов обеспечивается включением в один из вариантов стандартной диеты диетических (лечебных и профилактических), функциональных и специализированных продуктов в соответствии с медицинскими показаниями для их применения. 

Диетические (лечебные) пищевые продукты, показанные при заболеваниях крупных кровеносных сосудов:

• Продукты с модификацией белкового компонента 
• продукты с частичной заменой животного белка на растительный белок
• Продукты с модификацией жирового компонента 
• продукты с пониженным содержанием жира
• продукты с включением липотропных факторов
• продукты с модифицированным жирнокислотным составом
• Продукты с модификацией углеводного компонента
• моно- и дисахариды (сахарозаменители, подсластители, продукты с их включением)
• полисахариды (природные и синтетические источники пищевых волокон, продукты с их включением)
• Продукты с модификацией витаминно-минерального компонента
• продукты, обогащенные витаминно-минеральными комплексами
• продукты с пониженным содержанием натрия
• солезаменители
• продукты, обогащенные иодом
• Продукты, модифицированные по калорийности
• продукты низкокалорийные.

Энтеральное питание

При наличии у пациента ряда клинических состояний назначается энтеральное питание. 

В качестве искусственного питания у больных с заболеваниями крупных кровеносных сосудов могут быть рекомендованы: изокалорийные стандартные смеси (калорийная плотность 1 ккал/мл, содержание белка < 44 г/л), стандартные смеси, обогащенные пищевыми волокнами, специализированные смеси.

 Особенности назначения энтерального питания при тяжелых состояниях пациентов при инфаркте миокарда.

Тяжесть состояния пациента при остром инфаркте миокарда особенно осложненным сердечной недостаточностью, обусловлена не только изменениями гемодинамики (снижением фракции выброса и повышением общего периферического сопротивления), но и уменьшением тощей массы тела. С современных позиций – это результат развития гиперкатаболического синдрома, когда катаболизм преобладает над процессами анаболизма, приводя к разрушению собственных белковых структур (мышц). Коррекция гиперкатаболизма помимо нейроэндокринной блокады включает активное ведение пластического материала – белка, аминокислот – для коррекции деструкции поперечно-полосатой мускулатуры. Искусственное питание энтеральными смесями может применяться как дополнительное или полное питание с целью снижения воздействия пищи на желудочно-кишечный тракт. Рекомендуется применение стандартных полимерных энтеральных смесей и олигопептидных смесей.

 Нутритивная поддержка пациентов с оперативным вмешательством на сосудах

В настоящее время взаимосвязь нарушений питательного статуса и сократительной функции миокарда не вызывает сомнений. Значительная и длительно существующая у пациентов белково-энергетическая недостаточность приводит к развитию атрофических процессов не только в скелетных мышцах, но и в миокардиальном синцитии. Приблизительно треть больных страдают выраженной питательной недостаточностью и кахексией. Пациентам со снижением массы тела 10% и более и гипоальбуминемией менее 25 г/л рекомендуется получать предоперационную нутритивную поддержку в течение 7–10 суток. Рекомендуется проведение короткого курса энтеральной гипералиментации с включением в ее состав повышенных доз антиоксидантов, омега-3 жирных кислот. Эти мероприятия направлены повышение переносимости хирургического стресса и снизить опасность возможных осложнений, которые могут развиться на фоне питательной недостаточности.

 При наличии показаний – предоперационная подготовка может проводиться до 10 суток. Целесообразнее использование современных стандартных смесей для энтерального питания адаптированных под метаболизм критических состояний – дефицит кислородного потока. Преимущество должно отдаваться энтеральному питанию с внутрикишечным введением нутриентов.

При назначении лечащим врачом энтерального питания, данная информация должна быть представлена в истории болезни и передана на пищеблок. 

Показанием для назначения парентерального питания является критическое или тяжелое состояние пациента, при котором введение пищи через рот или зонд невозможно или ограничено. Данный вид питания назначается пациентам, находящимся в отделениях реанимации и интенсивной терапии под круглосуточным врачебным наблюдением и мониторингом биохимических показ   ателей.

Биологически активные добавки к пище 

В комплексной диетотерапии при заболеваниях крупных сосудов целесообразно использовать БАД к пище как источники витаминов, минеральных веществ, ПНЖК семейства ω-3 и ω-6, фитоэстрогенов, фосфолипидов и фитостеринов, антиоксидантов.

В соответствии с нормами лечебного питания, утвержденными Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания», в стандартные диеты включаются витаминно-минеральные комплексы (ВМК) в количестве 50–100 % от физиологической нормы.