Х. СТАНДАРТИЗАЦИЯ ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

 Диетические лечебные пищевые продукты

Индивидуализация стандартной диетотерапии при заболеваниях крупных кровеносных сосудов обеспечивается включением в один из вариантов стандартной диеты диетических (лечебных и профилактических), функциональных и специализированных продуктов в соответствии с медицинскими показаниями для их применения. 

Диетические (лечебные) пищевые продукты, показанные при заболеваниях крупных кровеносных сосудов:

• Продукты с модификацией белкового компонента 
• продукты с частичной заменой животного белка на растительный белок
• Продукты с модификацией жирового компонента 
• продукты с пониженным содержанием жира
• продукты с включением липотропных факторов
• продукты с модифицированным жирнокислотным составом
• Продукты с модификацией углеводного компонента
• моно- и дисахариды (сахарозаменители, подсластители, продукты с их включением)
• полисахариды (природные и синтетические источники пищевых волокон, продукты с их включением)
• Продукты с модификацией витаминно-минерального компонента
• продукты, обогащенные витаминно-минеральными комплексами
• продукты с пониженным содержанием натрия
• солезаменители
• продукты, обогащенные иодом
• Продукты, модифицированные по калорийности
• продукты низкокалорийные.

Энтеральное питание

При наличии у пациента ряда клинических состояний назначается энтеральное питание. 

В качестве искусственного питания у больных с заболеваниями крупных кровеносных сосудов могут быть рекомендованы: изокалорийные стандартные смеси (калорийная плотность 1 ккал/мл, содержание белка < 44 г/л), стандартные смеси, обогащенные пищевыми волокнами, специализированные смеси.

 Особенности назначения энтерального питания при тяжелых состояниях пациентов при инфаркте миокарда.

Тяжесть состояния пациента при остром инфаркте миокарда особенно осложненным сердечной недостаточностью, обусловлена не только изменениями гемодинамики (снижением фракции выброса и повышением общего периферического сопротивления), но и уменьшением тощей массы тела. С современных позиций – это результат развития гиперкатаболического синдрома, когда катаболизм преобладает над процессами анаболизма, приводя к разрушению собственных белковых структур (мышц). Коррекция гиперкатаболизма помимо нейроэндокринной блокады включает активное ведение пластического материала – белка, аминокислот – для коррекции деструкции поперечно-полосатой мускулатуры. Искусственное питание энтеральными смесями может применяться как дополнительное или полное питание с целью снижения воздействия пищи на желудочно-кишечный тракт. Рекомендуется применение стандартных полимерных энтеральных смесей и олигопептидных смесей.

 Нутритивная поддержка пациентов с оперативным вмешательством на сосудах

В настоящее время взаимосвязь нарушений питательного статуса и сократительной функции миокарда не вызывает сомнений. Значительная и длительно существующая у пациентов белково-энергетическая недостаточность приводит к развитию атрофических процессов не только в скелетных мышцах, но и в миокардиальном синцитии. Приблизительно треть больных страдают выраженной питательной недостаточностью и кахексией. Пациентам со снижением массы тела 10% и более и гипоальбуминемией менее 25 г/л рекомендуется получать предоперационную нутритивную поддержку в течение 7–10 суток. Рекомендуется проведение короткого курса энтеральной гипералиментации с включением в ее состав повышенных доз антиоксидантов, омега-3 жирных кислот. Эти мероприятия направлены повышение переносимости хирургического стресса и снизить опасность возможных осложнений, которые могут развиться на фоне питательной недостаточности.

 При наличии показаний – предоперационная подготовка может проводиться до 10 суток. Целесообразнее использование современных стандартных смесей для энтерального питания адаптированных под метаболизм критических состояний – дефицит кислородного потока. Преимущество должно отдаваться энтеральному питанию с внутрикишечным введением нутриентов.

При назначении лечащим врачом энтерального питания, данная информация должна быть представлена в истории болезни и передана на пищеблок. 

Показанием для назначения парентерального питания является критическое или тяжелое состояние пациента, при котором введение пищи через рот или зонд невозможно или ограничено. Данный вид питания назначается пациентам, находящимся в отделениях реанимации и интенсивной терапии под круглосуточным врачебным наблюдением и мониторингом биохимических показ   ателей.

Биологически активные добавки к пище 

В комплексной диетотерапии при заболеваниях крупных сосудов целесообразно использовать БАД к пище как источники витаминов, минеральных веществ, ПНЖК семейства ω-3 и ω-6, фитоэстрогенов, фосфолипидов и фитостеринов, антиоксидантов.

В соответствии с нормами лечебного питания, утвержденными Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания», в стандартные диеты включаются витаминно-минеральные комплексы (ВМК) в количестве 50–100 % от физиологической нормы.

25.13   Система микроциркуляции 

25.13.002   Назначение диетической терапии при заболеваниях системы микроциркуляции

  Шифр МКБ-10   I70-I79, I80-I89

I 70-I 79 Боллезни артерий, артериол и капилляров.

I 70  Атеросклероз.

I 73  Другие болезни периферических сосудов.

I 73.0  Синдром Рейно.

I 73.1  Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бергера).

I 74  Эмболия и тромбоз артерий.

I 77  Другие поражения артерий и артериол.

I 77.1  Сужение артерий.

I 77.6  Артериит неуточненный.

I 78  Болезни капилляров.

I 79  Поражения артерий, артериол и капилляров при болезнях, классифицированных в других рубриках.

I 80-I 89 Болезни вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов, не классифицированные в других рубриках.

I 80  Флебит и тромбофлебит.

I 81  Тромбоз портальной вены.

I 82  Эмболия и тромбоз других вен.

I 83  Варикозное расширение вен нижних конечностей.

I 84  Геморрой.

I 85  Варикозное расширение вен пищевода.

I 86  Варикозное расширение вен других локализаций.

I 88  Неспецифический лимфаденит.

I 89  Другие неинфекционные болезни лимфатических сосудов илимфатических узлов.

Основные требования к диетотерапии

• Разнообразие диетического рациона, адекватность макро- и микронутриентного состава и энергетической ценности диеты динамике и тяжести течения заболевания системы микроциркуляции;
• На   всех   этапах   лечения   (стационарное,   санаторное,   амбулаторное) диетическая терапия должна быть дифференцированной в зависимости от характера, тяжести течения заболевания системы микроциркуляции, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний;
• Индивидуализация диетотерапии на основе нутриметаболомного анализа (системы Нутритест-ИП и Нутрикор-ИП) с учетом энергетических и пластических потребностей организма, состава тела, особенностей пищевого и метаболического статуса больных с заболеваниями системы микроциркуляции.
• Оптимизация химического состава и энергетической ценности диеты за счет включения в рацион диетических (лечебных и профилактических), функциональных, специализированных пищевых продуктов и БАД к пище.

Основные принципы диетотерапии при различных типах гиперлипопротеидемии

У больных с наличием ГЛП диетотерапия является условием коррекции липидного метаболизма и учитывает основные особенности различных типов ГЛП. 

При ГЛП 2а типа, сопровождающимся накоплением в крови липопротеидов низкой плотности, гиперхолестеринемией, необходимо прежде всего учитывать количество и качественный состав жира в рационе, количество экзогенного холестерина, количество и качественный состав белка, пищевых волокон, достаточное введение витаминов и минеральных веществ, оказывающих влияние на обмен холестерина.

• Содержание жира в рационе не должно превышать 30% от его общей калорийности; 
• Около 1/3 от общего количества жира должны составлять растительные масла с высоким содержанием МНЖК, ПНЖК -6 и -3. Часть растительного масла можно заменить на такое же количество жира за счет животных источников ПНЖК -3; 
• Количество экзогенного холестерина ограничивается до 200-300 мг/сутки; 
• Необходимо увеличение в рационе содержания пищевых волокон, в основном за счет пектина. В качестве источника пектина следует широко использовать морковь, свеклу, яблоки, сливу. Содержание пищевых волокон следует увеличить до 3040 г/день;
• Содержание белка должно быть не более 11-13% от общей калорийности рациона, с соотношением животный/растительный белок 1:1. 25 г животного белка можно заменить на такое же количество белка сои, вводимого в диету в виде соевых текстуратов (изолятов, концентратов);
• Содержание витаминов и минеральных веществ соответствует основному варианту стандартной диеты, применяемой при ИБС.

Для коррекции ГЛП 4 типа и снижения повышенного уровня ЛПОНП и ТГ крови в большинстве случаев при проведении диетических мероприятий следует прежде всего обращать внимание на энергетическую ценность рациона, содержание в диете углеводов ПНЖК -3, экстрактивных веществ.

• Потребление холестеринсодержащих продуктов ограничивается до 500 мг ХС в день;
• Обогащение рациона растительными и животными источниками ПНЖК семейства -3;
• Ограничение калорийности рациона (как правило, IV тип ГЛП наблюдается у больных с избыточной массой тела) позволяют заметно снизить или нормализовать уровни ЛПОНП и ТГ;
• При ГЛП IV типа следует ограничить потребление углеводов, исключить инсулиногенные рафинированные углеводы; 
• Наряду с этим, для нормализации уровня мочевой кислоты в крови необходимо ограничить потребление пуринсодержащих продуктов (мяса, рыбы), полностью исключить экстрактивные вещества (мясные и рыбные бульоны).

При ГЛП 2б типа комбинируются диетические принципы, применяемые при типах ГЛП 2а и 4.

Назначение диетотерапии при заболеваниях системы микроциркуляции

В зависимости от наличия сопутствующего ожирения больным с заболеваниями системы микроциркуляции назначается один из вариантов стандартной диеты (табл.63).

Таблица 63. Химический состав и энергетическая ценность диеты для больных с заболеваниями системы микроциркуляции